Ca alla prostata metastatico, sopravvivenze aumentate con i nuovi farmaci

L'attuale gestione del carcinoma prostatico metastatico con uno qualsiasi dei nuovi agenti sistemici che sono stati approvati per il carcinoma prostatico resistente alla castrazione prolunga in modo significativo la sopravvivenza, sia quella complessiva sia quella correlata specificamente al tumore. Lo suggerisce uno studio di popolazione, il primo nel suo genere, appena pubblicato sulla rivista International Urology and Nephrology e firmato da autori italiani.

L’attuale gestione del carcinoma prostatico metastatico con uno qualsiasi dei nuovi agenti sistemici che sono stati approvati per il carcinoma prostatico resistente alla castrazione prolunga in modo significativo la sopravvivenza, sia quella complessiva sia quella correlata specificamente al tumore. Lo suggerisce uno studio di popolazione, il primo nel suo genere, appena pubblicato sulla rivista International Urology and Nephrology e firmato da autori italiani.

Cinque nuovi agenti dal 2004 ad oggi
Il trattamento sistemico del carcinoma prostatico metastatico dopo il fallimento della terapia di deprivazione androgenica (ADT) è stato rivoluzionato dall’introduzione di docetaxel nel 2004, a cui sono seguite quelle di cabazitaxel (approvato per la prima volta nel 2010), sipuleucel-T (approvato sempre nel 2010), abiraterone (approvato nel 2011) ed enzalutamide (approvata nel 2014).

I benefici di sopravvivenza offerti da questi nuovi farmaci sono stati evidenziati chiaramente negli studi di fase III, ma finora non erano mai stati dimostrati a livello di popolazione.
"Uno studio di popolazione rappresenta l'opzione più affidabile per identificare il reale effetto correlato al trattamento in esame sulla popolazione complessiva" scrivono gli autori, coordinati da Marco Bandini, specializzando in Urologia dell’Ospedale San Raffaele di Milano. Pertanto, aggiungono i ricercatori, "il nostro studio dovrebbe incoraggiare gli urologi e gli oncologi a intensificare l'uso di tali agenti in questo setting”.

“La nostra idea di partenza era di valutare se a livello della popolazione si sia ottenuto un beneficio dopo l’introduzione delle nuove terapie a seguito dell’approvazione dell’agenzie del farmaco” ha spiegato Bandini ai nostri microfoni.

In uno studio precedente, pubblicato su Cancer, era stata fatta un’analisi simile che, tuttavia, non aveva evidenziato un beneficio di sopravvivenza. Tuttavia, secondo Bandini e gli altri autori, la discrepanza tra questo risultato e quello del loro studio può essere spiegata sulla base di differenze nella selezione dei pazienti.

Inoltre, ci ha detto il ricercatore, “nello studio precedente, gli autori avevano coperto un periodo che andava dal 1988 al 2009, per cui hanno potuto misurare il vantaggio solo di un farmaco, docetaxel, e non hanno potuto misurare l’effetto degli altri nuovi agenti poi approvati, quali cabazitaxel, sipuleucel-T, abiraterone ed enzalutamide, come, invece, ha potuto fare il nostro gruppo”.

Analisi di popolazione
Per questa ricerca, Bandini e gli altri autori hanno utilizzato i dati del database SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) relativi al periodo 2004-2014.
Durante questo decennio hanno identificato complessivamente nel database 19.047 uomini a cui era stato diagnosticato un carcinoma prostatico metastatico de novo.

Di questa coorte, 4298 pazienti ai quali era stato diagnosticato un carcinoma prostatico metastatico tra il 2004 e il 2008 sono stati classificati come controlli storici, mentre altri 4298, ai quali il tumore alla prostata metastatico era stato diagnosticato tra il 2009 e il 2014, sono stati classificati come pazienti contemporanei.

Per contrastare l’effetto di fattori confondenti potenzialmente significativi legati all’anno di diagnosi, i ricercatori hanno utilizzato una tecnica statistica di propensinty-score matching, che ha permesso loro di bilanciare le due coorti di pazienti.
L'età mediana di entrambe le coorti era di 70 anni e la maggior parte degli uomini non era stata sottoposta ad alcun trattamento locale per il tumore.

Miglioramento della sopravvivenza complessiva e legata al tumore
Analizzando i dati con il metodo di Kaplan Meier, Bandini e i colleghi hanno visto che i pazienti con diagnosi più recente sopravvivono più lungo rispetto ai controlli storici e la mediana di sopravvivenza è risultata maggiore nel gruppo con diagnosi più recente sia per quanto riguarda la mortalità legata specificamente al tumore (36 mesi contro 32 mesi; P < 0,0001) sia per quanto riguarda la mortalità complessiva (29 mesi contro 26 mesi; P < 0,0001).

“Abbiamo ripetuto l’analisi per questi due endpoint perché è difficile capire se il decesso sia dovuto al tumore in sé stesso o a ad altre complicanze. Valutando i due endpoint abbiamo potuto confermare che c’è effettivamente una differenza fra i due gruppi” ha spiegato Bandini ai nostri microfoni.

“Abbiamo, quindi eseguito un’analisi multivariata, per aggiustare i dati tenendo conto di una serie di coovriate che potrebbero avere influenzato l’outcome, e anche in questo caso abbiamo osservato un vantaggio di sopravvivenza nel gruppo in cui il tumore era stato diagnosticato più di recente” ha aggiunto il ricercatore.

Infatti, gli autori hanno osservato in questo gruppo una riduzione del 12% sia del rischio di decesso dovuto specificamente al tumore alla prostata (HR 0,88; IC al 95% 0,82-0,93; P < 0,0001) sia del rischio di decesso complessivo (HR 0,88; IC al 95% 0,84-0,93; P < 0,0001) rispetto ai controlli storici.

Beneficio modesto, ma significativo
"Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio di popolazione ad aver evidenziato che vi è stato un miglioramento sia della sopravvivenza correlata specificamente al tumore sia della sopravvivenza complessiva nei pazienti con un carcinoma prostatico metastatico dopo l'introduzione di diversi nuovi agenti" scrivono Bandini e i colleghi.

Sebbene l’entità della differenza tra la coorte storica e quella contemporanea sia risultata modesta per entrambi gli endpoint, “in termini di beneficio assoluto netto abbiamo osservato 4 mesi di beneficio per quanto riguarda la sopravvivenza complessiva e 3 mesi di beneficio per la sopravvivenza correlata specificamente al tumore a favore della coorte contemporanea, dati, questi, assolutamente paragonabili a quelli degli studi originali pubblicati su questi farmaci" ha osservato Bandini.

Il ricercatore ha anche sottolineato che nella loro analisi sono stati inclusi sono pazienti con malattia metastatica, che hanno una prognosi sfavorevole a prescindere dal trattamento.
“Un limite del nostro studio, oltre all’impossibilità di dimostrare la presenza di un nesso causale fra i due fenomeni, insita nella natura osservazionale della ricerca, risiede nel fatto che non avevamo informazioni su quali farmaci abbiano assunto esattamente i pazienti” ha segnalato poi Bandini.

“Non abbiamo la certezza assoluta che il miglioramento della sopravvivenza nei pazienti diagnosticati più di recente sia dovuto esclusivamente ai nuovi farmaci; potrebbe essere legato ad altri fattori, per esempio il miglioramento delle tecniche chirurgiche. Ciononostante, i nostri risultati forniscono una valida evidenza a sostegno dei nuovi agenti" ha affermato l’autore.

Marc Garnick, della Harvard Medical School e del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston, Massachusetts, ha commentato i risultati dicendo che lo studio fornisce un’evidenza significativa del fatto che gli uomini con un carcinoma della prostata avanzato vivono più a lungo rispetto a pazienti simili che sono stati trattati anni fa.

"I medici che sono stati in servizio negli ultimi due decenni potranno apprezzare i risultati di questo studio che fornisce una quantificazione all’osservazione incontrovertibile secondo la quale gli uomini con un cancro alla prostata in stadio avanzato oggi possono vivere a lungo, a volte per anni. Il contributo dei nuovi farmaci all’aumento della longevità è stato notevole" ha concluso l’esperto.

Alessandra Terzaghi
M. Bandini, et al. Improved cancer-specific free survival and overall free survival in contemporary metastatic prostate cancer patients: a population-based study. Int Urol Nephrol. 2017; https://doi.org/10.1007/s11255-017-1744-2
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