Ca alla prostata, un solo test del PSA non riduce la mortalitÓ

Un singolo test di screening dell'antigene prostatico specifico (PSA) sembra non ridurre i decessi dovuti al cancro alla prostata in 10 anni, nonostante aumenti le diagnosi di malattia a basso rischio. ╚ questa la conclusione dello studio CAP (the Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer), un trial multicentrico randomizzato che ha coinvolto oltre 400.000 uomini inglesi, uscito di recente su JAMA Oncology.

Un singolo test di screening dell’antigene prostatico specifico (PSA) sembra non ridurre i decessi dovuti al cancro alla prostata in 10 anni, nonostante aumenti le diagnosi di malattia a basso rischio. È questa la conclusione dello studio CAP (the Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer), un trial multicentrico randomizzato che ha coinvolto oltre 400.000 uomini inglesi, uscito di recente su JAMA Oncology.

Le raccomandazioni sullo screening del PSA a livello di popolazione sono miste e il tema resta controverso in quanto alcuni studi suggeriscono che i potenziali benefici della diagnosi precoce potrebbero essere superati dai danni dovuti alla sovradiagnosi e al sovratrattamento. Nessuno studio importante, tuttavia, aveva valutato finora se un singolo test di screening del PSA potesse avere un effetto positivo rispetto all’iter diagnostico standard nel lungo periodo.

Per colmare questa lacuna, gli autori inglesi, guidati da Richard M. Martin, dell’Università di Bristol, hanno tentato di "determinare gli effetti di un singolo test del PSA … e del percorso diagnostico standardizzato sulla mortalità legata specificamente al carcinoma della prostata e sulla mortalità per qualsiasi causa, minimizzando il sovradosaggio e il sovratrattamento".

Lo studio CAP ha coinvolto 419.582 uomini dai 50 ai 69 anni, sottoposti a screening presso 573 ambulatori di medicina generale del Regno Unito e arruolati a partire dal 2001. Il follow up si è concluso nel 2006.

Complessivamente, 189.366 pazienti sono stati assegnati all’esecuzione di un singolo test del PSA (gruppo di intervento) e 219.439 a un gruppo di controllo. L'età media era di 58,5 anni nel gruppo di intervento contro 58,6 anni nel gruppo di controllo; inoltre, rispettivamente il 3,6% dei pazienti aveva il diabete contro il 3,7% e l'8% era obeso contro il 7,8%.

Dei pazienti assegnati al gruppo di intervento, 64.436 (il 36%) sono stati sottoposti al test del PSA e hanno avuto un risultato valido. L'11% di questi pazienti presentava un livello di PSA compreso tra 3 ng/ml e 19,9 ng/ml e in questo gruppo l’85% dei pazienti è stato sottoposto a biopsia.

Durante i 10 anni di follow-up mediano, 549 pazienti nel gruppo di intervento e 647 nel gruppo di controllo sono deceduti a causa del carcinoma della prostata (rispettivamente 0,30 per 1000 anni-persona contro 0,31 per 1000 anni-persona; rate ratio [RR] 0,96; P = 0,5).

Tuttavia, sebbene nei pazienti sottoposti al test di screening non si sia osservata una riduzione dei decessi dovuto al cancro alla prostata, durante il follow-up sono stati diagnosticati più casi nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo (8054 contro 7853; RR 1,19; P <0,001).

Inoltre, nel gruppo sottoposto al test del PSA sono stati diagnosticati un maggior numero di tumori alla prostata con un punteggio di Gleason pari 6 o più basso (1,7% contro 1,1%), un maggior numero di tumori localizzati (in stadio T1 o T2) rispetto al gruppo di controllo (2,6% contro 1,9%) e un minor numero di tumori in stadio avanzato (0,5% contro 0,6%).

Invece, la mortalità per qualunque causa, come quella legata al cancro alla prostata, è risultata simile nei due gruppi: dopo 10 anni erano deceduti 25.459 pazienti nel gruppo di intervento e 28.306 nel gruppo di controllo (RR 0,99; P = 0,49).

Gli autori concludono che "non si è vista alcuna differenza significativa nella mortalità dovuta al cancro alla prostata dopo un follow-up mediano di 10 anni, ma è aumentato il numero di diagnosi di cancro alla prostata a basso rischio. Sebbene sia ancora in corso un follow-up a lungo termine, i risultati non supportano la validità di un singolo test del PSA per lo screening della popolazione".

Nel 2012 la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha raccomandato di evitare lo screening di routine del PSA per gli uomini di qualsiasi età, ma nel 2017 ha adeguato questa raccomandazione e ora è a favore di un approccio individualizzato allo screening per gli uomini di età compresa tra 55 e 69 anni.

"È stato ipotizzato che in uomini di poco più di 50 anni lo screening potrebbe essere più efficace che in quelli di età più avanzata" scrivono gli autori. "Tuttavia, non abbiamo trovato prove statistiche a sostegno di quest’ipotesi."

In un editoriale di commento allo studio, Michael J. Barry, dell’Harvard Medical School e del Massachusetts General Hospital di Boston scrivono che "una questione chiave è se i risultati dello studio CAP debbano spostare il pendolo ulteriormente nella direzione di non offrire test PSA di screening. Sulla base dei risultati dello studio, l'offerta di un singolo test di screening del PSA in una popolazione di uomini di età compresa tra 50 e 69 anni è inefficace e, dato il maggior rischio di diagnosi di cancro alla prostata che quest’approccio genera, probabilmente comporta più danni che benefici".

Barry, che è un membro della USPST, ha aggiunto che, sebbene un ulteriore follow-up dello studio potrebbe rivelare dei benefici, sulla base delle prove ottenute finora "quest’eventualità sembra improbabile".

R.M. Martin, et al. Effect of a low-intensity PSA-based screening intervention on prostate cancer mortality: the CAP randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2018; doi: 10.1001/jama.2018.0154.
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