Ca colorettale metastatico, radioembolizzazione migliora sopravvivenza

Oncologia-Ematologia
La radioembolizzazione, ovvero  l’iniezione intra-arteriosa epatica di microsfere biocompatibili caricate con l’isotopo radioattivo ittrio-90, estende la sopravvivenza dei pazienti con tumore al colon-retto con metastasi epatiche, indipendentemente dalla terapia precedente con bevacizumab. 

Lo dimostra uno studio, condotto da un team di esperti dell’ospedale Universitario di Magdeburgo in Germania, che è stato presentato all’International Symposium on Endovascular Therapy di Miami.

Come spiegato dagli autori, nella radioembolizzazione le microsfere radioattive vengono captate prevalentemente dal tessuto neoplastico, che è ipervascolarizzato rispetto al tessuto epatico sano. Una volta intrappolate nel circolo vascolare del tumore, le microsfere irradiano il tessuto circostante con un range medio di 2,5 mm.

In tal modo, la radioterapia risulta estremamente selettiva consentendo di rilasciare dosi molto superiori di quanto si possa ottenere con la radioterapia convenzionale a fasci esterni. Questa tecnica
può essere utilizzata in pazienti con tumori epatici primitivi (epatocarcinoma o colangiocarcinoma) o secondari (metastasi da tumore del colon-retto, mammella, neuroendocrini, melanoma, pancreas, ecc…).

La tecnica è mininvasiva, viene condotta in anestesia locale e ha una durata di 15-20 minuti. L’effetto dell’ittrio dura circa 10 giorni dopodichè le cellule neoplastiche irradiate vanno incontro a necrosi e, entro tre mesi, nel fegato rimane un’unica cicatrice riparatrice.

Il trattamento viene effettuato attraverso un approccio multidisciplinare che vede la collaborazione tra l’oncologo o l’internista, che seleziona i pazienti, il radiologo interventista, il radioterapista ed il medico nucleare, coadiuvati dal fisico sanitario. Per la maggior parte dei pazienti (più dell’80%) è sufficiente un singolo trattamento e tale terapia sostituisce chemioterapie molto più costose, in quanto protratte, invasive e traumatiche per la persona.

Lo studio, di tipo retrospettivo, ha analizzato 39 pazienti con metastasi epatiche da tumore del colon-retto sottoposti a radioembolizzazione tra il 2008 e il 2012 e suddivisi in base al pretrattamento o meno con bevacizumab. Quelli trattati con bevacizumab sono stati suddivisi ulteriormente in base al tempo trascorso dalla somministrazione dell’ultima dose del farmaco.

Dei pazienti analizzati, 30 erano stati pretrattati con bevacizumab e 9 no. L’intervallo tra l’ultima dose di bevacizumab e la radioembolizzazione era inferiore a tre mesi in 17 pazienti. Il volume medio delle metastasi e la dose media di radioterapia erano, rispettivamente di 202,7 cm3 e 308 Gy nei pazienti non pretrattati e 258,3 cm3 e 262,3 Gy in quelli pretrattati.

Il TNVR (tumor-to-normal liver vascularity ratio) è stato calcolato in 26 soggetti, dei quali 20 erano stati precedentemente trattati con bevacizumab. Nello studio non sono state osservate differenze significative tra i pazienti pretrattati o non pretrattati con bevacizumab per quanto riguarda il TNVR (P=0,46). La sopravvivenza media dalla diagnosi e dalla radioembolizzazione era rispettivamente di 30,8 mesi e di 19,8 mesi nei pazienti non pretrattati con bevacizumab e 31,6 e 13,3 nei soggetti pretrattati.

I risultati dello studio mostrano, quindi, che il pretrattamento con bevacizumab non estende la sopravvivenza dei pazienti sottoposti a radioemboilizzazione.

La metodica, che in Italia è utilizzata solo in pochi centri da circa due anni e mezzo è innovativa perché consente di fare radioterapia dall’interno nel fegato e nel tumore, in casi ben selezionati. Si tratta quindi di una opzione terapeutica aggiuntiva rispetto alle terapie sistemiche (chemioterapia e farmaci neo-angiogenetici) e alle metodiche di radiologia interventistica come l’alcolizzazione, la termo ablazione, la chemioembolizzazione (iniezione di farmaco e chiusura dell’arteria).

E’ indicata nei casi in cui il tumore è più avanzato, complicato da trombosi portale, e quindi non più trattabile con le metodiche di radiologia interventistica. La radioembolizzazione riesce invece a ottenere spesso una remissione parziale della malattia, con allungamento dell’aspettativa di vita. La metodica è complessa perché prevede uno studio preliminare, con una TC ad alta definizione, e uno studio angiografico che consenta di visualizzare se ci sono arterie che portano sangue verso organi (es. stomaco, pancreas, intestino o polmone) dove le particelle non devono arrivare.

Per avere quindi la certezza che non ci siano fughe di particelle caricate con ittrio in sede extraepatica occorre embolizzare (ossia chiudere) le arterie visibili con spirali metalliche e poi iniettare dei macroaggregati, marcati con tecnezio, dalla sede vascolare dalla quale poi sarà iniettato l’ittrio. A quel punto il paziente esce dalla sala angiografica ed entra in medicina nucleare, dove viene eseguita una TC Spect per verificare che i macroaggregati si siano concentrati esclusivamente nell’area tumorale, senza fughe verso altri organi, dove potrebbero determinare gravi complicanze.

Successivamente in fisica sanitaria si procede a calcolare, in base al volume del tumore, la quantità di particelle radio-embolizzanti che occorrono, in modo da colpire le cellule cancerose con la dose giusta, limitando l’esposizione degli organi sani. Le particelle utilizzate per questa metodica vengono prodotte in Canada. Occorre aspettare il tempo di decadimento dell’ittrio e l’intervento verrà eseguito in radiologia interventistica, all’incirca in un paio d’ore, il tutto somministrando al paziente una leggera sedazione.

Dmitry Y. Goldin, MD Radiology Resident - PGY4, William Beaumont Hospital, Oakland University William Beaumont School of Medicine , Bevacizumab Effects on Y-90 Microsphere Infusion, Tumor-to-Normal Vascularity Ratio and Survival in Metastatic Colorectal Cancer, International Symposium on Endovascular Therapy di Miami
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