Uno studio retrospettivo osservazionale appena pubblicato online sul Journal of Clinical Oncology suggerisce che alcune pazienti con un cancro al seno in stadio avanzato potrebbero avere outcome peggiori se si inizia in ritardo la chemioterapia adiuvante dopo l'intervento chirurgico.

Nel complesso, tuttavia, l’analisi non mostra differenze significative nei risultati tra le coorti di donne (in tutte le fasi della malattia ) che hanno iniziato la chemioterapia nei primi 30 giorni post-intervento, nel secondo mese o più di 60 giorni dopo l'intervento.

Lo studio, realizzato da un’equipe dell’MD Anderson Cancer Center della University of Texas di Houston, ha coinvolto 6827 pazienti alle quali era stato diagnosticato un tumore al seno in stadio I-III tra il 1997 e il 2011, operate e poi sottoposte alla chemioterapia adiuvante nel prestigioso centro americano.

In questa coorte, i ricercatori hanno analizzato la relazione tra sopravvivenza e momento di inizio della chemio, stratificando le pazienti in base al tipo di tumore e allo stadio al momento della diagnosi.

Anche se nell’insieme non si sono trovate differenze rilevanti, se ne sono viste in alcuni sottogruppi: nelle donne con un tumore in stadio II o III e in quelle con un sottotipo di tumore caratterizzato da una prognosi sfavorevole.

In particolare, tra le pazienti con malattia in stadio II si è visto che iniziare più tardi la chemioterapia, oltre 60 giorni dopo l'intervento, ha un effetto negativo sia sulla sopravvivenza libera da recidiva (RFS) sia su quella libera da recidiva a distanza (DRFS). Inoltre, in quelle in stadio III, aspettare 2 mesi e più per iniziare la terapia adiuvante ha mostrato di influire negativamente sulla RFS, sulla DRFS, ma anche sulla sopravvivenza globale (OS).

Per quanto riguarda i sottotipi tumorali, nelle pazienti con un tumore triplo negativo e in quelle con tumori HER2-positivi trattate con trastuzumab si è osservata un’OS inferiore nel sottogruppo sottoposto alla chemioterapia dopo 60 giorni dalla resezione.

La buona notizia è che la maggior parte delle pazienti, mostra lo studio, sono state trattate in modo tempestivo (entro 60 giorni) e solo il 16,4% ha iniziato più tardi la chemio.

Nell’introduzione, gli autori della ricerca, coordinati da Debora de Melo Gagliato, spiegano che nelle pazienti colpite da un tumore al seno e sottoposte a una chirurgia definitiva non si è ancora capito bene quale sia il momento ottimale per iniziare la chemioterapia adiuvante e non si è definito uno standard.

Nella maggior parte dei casi, scrivono, si inizia entro poche settimane dall’intervento, ma in realtà nessuno sa se ritardare il trattamento possa danneggiare la paziente e associarsi ad outcome avversi.

Nell’editoriale che accompagna lo studio, tuttavia, Marco Colleoni, dell'Istituto Europeo di Oncologia di Milano, e Richard D. Gelber, del Dana-Farber Cancer Institute di Boston, entrambi membri dell’International Breast Cancer Study Group, minimizzano l' importanza della tempistica. “Sempre più evidenze indicano come improbabile che un inizio precoce della chemioterapia faccia la differenza per la maggior parte delle pazienti" scrivono i due esperti.

Il gruppo dell’MD Anderson riconosce che la "maggioranza " degli altri studi su questo argomento "non ha mostrato alcun effetto negativo del rinviare la chemioterapia". Tuttavia, sottolineano i ricercatori, le evidenze sono miste e non si sa bene quale sia l’impatto dei diversi sottotipi di tumore sugli esiti.

Ciononostante, gli editorialisti sono piuttosto critici con il lavoro dei colleghi, definendo i loro risultati "deboli a causa dei potenziali errori e di outcome inconsistenti", e aggiungendo che si tratta solo di dati “generatori di ipotesi”. Inoltre, dicono, ci vorrebbero nuovi dati prima di apportare eventuali modifiche alla pratica clinica corrente.

I due editorialisti esprimono molte perplessità sulla forza statistica di uno studio in cui "sono stati presi in considerazione molteplici endpoint e sottogruppi". Per esempio, sottolineano che tra le pazienti con un cancro triplo-negativo si è vista una differenza nell’OS, senza però alcun impatto sulla RFS o DRFS, e questo fa temere che almeno alcune delle differenze di OS sono in realtà legate alla selezione delle pazienti.

Nonostante il giudizio a tratti inclemente sullo studio, comunque, Colleoni e Gelber finiscono per riconoscere che “un inutile ritardo" nell’inizio delle chemioterapia può essere "imprudente" nelle donne con malattia più avanzata, nelle quali "l'effetto della chemioterapia dovrebbe essere significativo".

I due specialisti concludono, quindi, il loro articolo dicendo che “nelle pazienti con un cancro al seno in stadio II e III,e in quelle con un tumore triplo negativo o HER-positivo occorre fare ogni sforzo per evitare di rinviare l'inizio della chemioterapia adiuvante".

Le attuali linee guida della Società Europea di Oncologia Medica (ESMO) sulla chemioterapia adiuvante per il carcinoma mammario indicano che il trattamento dovrebbe iniziare preferibilmente entro 2-6 settimane dall’intervento, fanno notare gli editorialisti .

Colleoni e Gelber sottolineano che tuttavia, nonostante tali orientamenti, negli ultimi 10 anni vi è stato un aumento "significativo" del tempo intercorrente tra la chirurgia e l'inizio del primo trattamento adiuvante, compresa la chemioterapia.

Ad esempio, in un studio multicentrico pubblicato nel 2013 si è visto che il tempo medio dalla diagnosi all'inizio della chemioterapia adiuvante è aumentato dal 2003 al 2009, passando da 10,8 a 13,3 settimane.

In questo studio, tale aumento "è risultato associato principalmente al ricorso a valutazioni diagnostiche come l'uso di un saggio multigenico e a interventi terapeutici come la ricostruzione immediata post - mastectomia e una re-escissione per ottenere margini chirurgici adeguati".

Il nuovo studio, quanto meno, ha il merito di accendere i riflettori su un argomento di solito ampiamente trascurato sia dai medici sia dalle pazienti, suggeriscono i due specialisti.

D. de Melo Gagliato, et al. Clinical Impact of Delaying Initiation of Adjuvant Chemotherapy in Patients With Breast Cancer. J Clin Oncol. 2013;doi: 10.1200/JCO.2013.49.7693
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