Ca ovarico, screening ecografico migliora davvero la sopravvivenza?

I risultati di uno studio di screening iniziato più di 30 anni fa, da poco pubblicati su Obstetrics & Gynecology, evidenziano che lo screening ecografico di donne a rischio di carcinoma ovarico si è tradotto nell'identificazione della neoplasia in uno stadio più precoce e in miglioramenti significativi nella sopravvivenza legata specificamente alla malattia fino a 20 anni. Tuttavia, restano dubbi legati alla specifica popolazione indagata nello studio e non vi è ancora alcuna certezza che un programma di questo tipo sarebbe effettivamente utile.

I risultati di uno studio di screening iniziato più di 30 anni fa, da poco pubblicati su Obstetrics & Gynecology, evidenziano che lo screening ecografico di donne a rischio di carcinoma ovarico si è tradotto nell’identificazione della neoplasia in uno stadio più precoce e in miglioramenti significativi nella sopravvivenza legata specificamente alla malattia fino a 20 anni. Tuttavia, restano dubbi legati alla specifica popolazione indagata nello studio e non vi è ancora alcuna certezza che un programma di questo tipo sarebbe effettivamente utile.

«Sebbene i progressi nella tecnica chirurgica, nell’assistenza postoperatoria e nella chemioterapia abbiano portato a un modesto miglioramento della sopravvivenza a 5 anni, la maggior parte delle pazienti con carcinoma ovarico continua a presentarsi con una malattia in stadio già avanzato, una situazione nella quale le percentuali di cura sono basse e i costi del trattamento elevati» scrivono gli autori dello studio, guidati da John R. van Nagell Jr, dello University of Kentucky-Markey Cancer Center di Lexington.

«Poiché il carcinoma ovarico in stadio iniziale è altamente curabile, lo screening delle donne a rischio è stato studiato con diversi approcci come metodo per aumentare la diagnosi precoce e migliorare la sopravvivenza delle pazienti» aggiungono i ricercatori. L'effetto dello screening sulla sopravvivenza, tuttavia, è rimasto poco chiaro.

Il Kentucky Ovarian Cancer Screening Trial
Il Kentucky Ovarian Cancer Screening Trial è iniziato nel gennaio 1987; l'analisi appena pubblicata comprende un totale di 46.101 donne arruolate da allora fino al 2017, donne asintomatiche di età pari o superiore a 50 anni o donne asintomatiche di età pari o superiore a 25 anni con una storia familiare documentata di carcinoma ovarico in una parente di primo o secondo grado. In totale, il 23,2% della coorte aveva una storia familiare di questo tipo e il 43,8% aveva una storia familiare di tumore al seno.

Le donne sono state sottoposte a screening ecografico annuale, per un totale di 298.418 ecografie (media di 6,5 ecografie per partecipante).

Diagnosi della malattia in stadi più precoci
Il programma ha consentito di scoprire un totale di 71 casi di carcinoma ovarico epiteliale invasivo, oltre che 17 tumori ovarici epiteliali con basso potenziale di malignità e nessuna delle donne con quest'ultimo tipo di tumore ha avuto una recidiva di malattia. Così come riscontrato in precedenti studi di screening del carcinoma ovarico, il programma ha avuto come risultato la diagnosi della malattia in stadi più precoci: il 42% dei casi è stato scoperto in stadio I, il 21% in stadio II, il 37% in stadio III e nessuno in stadio IV. In una coorte di donne non sottoposte ad alcuno screening per il carcinoma ovarico, al momento della diagnosi il 30% aveva una malattia in stadio I o II (P <0,001), mentre il 70% presentava una malattia in stadio III o IV.

Tutti le donne con malattia in stadio da I a IIIB hanno ottenuto una citoriduzione completa con l’intervento. Dopo l'intervento chirurgico e la terapia sistemica, le pazienti sono state seguite per una media di 7,8 anni (range: da 0,8 a 27,2 anni); durante quel periodo, 17 sono morte per altre cause, senza segni di neoplasia ovarica, e 41 sono ancora in vita. Una paziente con tumore in stadio I al momento della diagnosi (3%) è morta a causa del carcinoma ovarico, così come il 33% di quelle con malattia in stadio II e il 38% di quelli con malattia in stadio III.

Miglioramento della sopravvivenza
Il tasso di sopravvivenza legata specificamente alla malattia (DSS) è risultato dell'86% a 5 anni, del 68% a 10 anni e del 65% a 20 anni. Fra le donne con carcinoma ovarico non sottoposte a screening, la DSS negli stessi momenti temporali è risultata rispettivamente del 45%, 31% e 19% (P <0,001). Le donne non sottoposte a screening provenivano dalla stessa area geografica ed erano state trattate nello stesso centro, con gli stessi protocolli di trattamento.

Lo stadio della malattia al momento della diagnosi è risultato associato in modo significativo alla DSS.

«Senza una diagnosi precoce, è probabile che molti di questi tumori avrebbero progredito in modo significativo prima della diagnosi clinica, rendendo improbabili le chance di cura anche con un trattamento ottimale» scrivono gli autori, aggiungendo che servono ulteriori studi per capire meglio quali popolazioni di donne potrebbero beneficiare di questo tipo di programma di screening.

Valore predittivo troppo basso
In un editoriale di commento, Sharon E. Robertson e Jeffrey F. Peipert, dell’Indiana University School of Medicine di Indianapolis, sottolineano che l'incidenza del carcinoma ovarico epiteliale in questo studio è risultata sostanzialmente più alta di quella della popolazione generale (271 casi contro 11,4 ogni 100.000 donne), il che migliora il valore predittivo positivo dello screening. Tuttavia, osservando, «quando la sensibilità e la specificità del test riportate in questo studio sono applicate alla popolazione generale, il valore predittivo positivo scende a un inaccettabile 0,7%», sottolineando inoltre come nello studio non siano riportate le istologie specifiche delle pazienti e come i tumori nella popolazione sottoposta a screening possano differire da quelli nella popolazione generale.

Se si tiene conto di queste osservazioni, è difficile dire che lo screening del carcinoma ovarico in una popolazione di donne a basso rischio sarebbe vantaggioso. Come sottolineano nel loro articolo Robertson e Peipert, quest'anno la US Preventive Services Task Force ha raccomandato di non sottoporre a screening per il carcinoma ovarico. Tuttavia, è possibile che concentrandosi sulle donne con mutazioni di BRCA o altri alleli correlati al rischio di carcinoma ovarico, specialmente se i test genetici miglioreranno e diventeranno più accessibili, si avrà un cambiamento in questo ambito.

«Siamo d'accordo che un algoritmo di screening del carcinoma ovarico per le donne ad alto rischio di sviluppare il cancro ovarico potrebbe far scoprire questa malattia devastante in uno stadio più precoce, potenzialmente più trattabile. Tuttavia, la prova che lo screening per il carcinoma ovarico migliori la sopravvivenza resta elusiva. Servono maggiori evidenze prima di poter adottare un programma di screening su ampia scala» concludono i due esperti.

J.R. Jr van Nagell, et al. Survival of Women With Type I and II Epithelial Ovarian Cancer Detected by Ultrasound Screening. Obstetrics & Gynecology. 2018;132(5):1091–100; doi: 10.1097/AOG.0000000000002921.
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