La gemcitabina è lo standard di cura per il trattamento del tumore al pancreas da oltre 15 anni, e nonostante i molti studi fatti per trovare alternative più efficaci, pochissimi hanno dato risultati superiori. Ma ora c'è stata una "svolta" nella ricerca clinica sul cancro del pancreas, ha detto Margaret A. Tempero, della University of California di San Francisco (UCSF), parlando a margine del 14 ° Congresso mondiale sui tumori gastrointestinali (WCGC), a Barcellona.

L’autrice si riferiva ai risultati dello studio PRODIGE4-ACCORD 11, pubblicato lo scorso anno sul New England Journal of Medicine (2011; 364:1817-1825) nel quale il regime di chemioterapia FOLFIRINOX regime (5-fluorouracile, leucovorina, irinotecan e oxaliplatino) ha mostrato di migliorare sia la sopravvivenza libera da progressione (PFS) sia quella globale (OS) rispetto a gemcitabina.
A Barcellona la domanda se FOLFIRINOX debba diventare il nuovo gold standard contro il tumore al pancreas è stato al centro di un ampio dibattito durante il congresso.

Lo studio PRODIGE4-ACCORD 11, che ha coinvolto 342 pazienti affetti da carcinoma pancreatico metastatico, ha mostrato un miglioramento significativo nell’OS mediana grazie a FOLFIRINOX, passata da 6,8 mesi con gemcitabina a 11,1 mesi con, e anche della PFS, salita da 3,4 a 6,4 mesi. Gli autori hanno detto che questi valori di sopravvivenza sono stati i migliori mai ottenuti nel carcinoma pancreatico metastatico.

Marc Ychou, del Centre Regional de Lutte Contre le Cancer Val D' Aurelle - Paul Lamarque di Montpellier, in Francia, ha sottolineato che una delle prime volte che uno studio mostra un'efficacia migliore rispetto a quella ottenibile con la sola gemcitabina. L’esperto ha affermato che sebbene la combinazione di erlotinib e gemcitabina si sia dimostrata significativamente più efficace (ed è per questo approvata per il trattamento di prima linea) rispetto alla sola gemcitabina, la differenza non è "clinicamente significativa”.

Tuttavia, il regime FOLFIRINOX è risultato più tossico rispetto alla sola gemcitabina e Tempero ha definito la tossicità “molto preoccupante" evidenziando in particolare la mielosoppressione e la spossatezza. Ychou ha però ribattuto dicendo che la tossicità "è gestibile, soprattutto se si fa una profilassi con G-CSF” e che non si ha un peggioramento della qualità di vita con FOLFIRINOX.
L’oncologo francese ha anche detto risultati sono generalizzabili a un’ampia fetta dei pazienti con tumore metastatico e ha concluso che FOLFIRINOX "è il miglior trattamento" per questi pazienti se hanno meno di 75 anni di età, un buon performance status e livelli di bilirubina bassi (al di sotto di 1,5 volte il limite superiore di normalità).

Tempero ha assunto su questo una posizione più cauta, chiede ondosi come possano i risultati essere generalizzabili. Tra i partecipanti a questo studio, i pazienti con le tipiche lesioni alla testa del pancreas che ci si aspetta di vedere in una popolazione con tumore al pancreas metastatico erano in realtà pochi. Di conseguenza potrebbero esserci stati pochi pazienti con stent pancreatici, che possono rappresentare un rischio di infezione, soprattutto in caso di regimi mielosoppressivi, e ciò potrebbe aver introdotto un bias nello studio.

L’esperta ha anche citato testualmente le conclusioni dello studio PRODIGE4-ACCORD 11, in cui gli autori definiscono FOLFIRINOX “un’opzione di prima linea” per i pazienti affetti da carcinoma pancreatico metastatico al di sotto dei 76 anni, con un ECOG performance status uguale a 0 o 1, senza ischemia cardiaca e con livelli normali o quasi di bilirubina. Un’opzione, appunto, e non uno standard terapeutico..

La Tempero chiesto ai suoi colleghi epidemiologi di stimare il numero di pazienti con tumore al pancreatico metastatico inserire in grado di soddisfare questi requisiti. I colleghi hanno valutato che nelle popolazioni di pazienti visti nei rispettivi centri, circa il 40% dei pazienti ha più di 76 anni, circa il 50% ha stent biliari, il 20% ha comorbidità cardiache e hanno ipotizzato che circa la metà abbia un performance status adeguato. Ciò dimostra chiaramente che FOLFIRINOX non può essere considerato uno standard  di cura per tutti i pazienti, ha detto l’oncologa, la quale ha però anche sottolineato che questo regime offre una nuova opzione per alcuni pazienti e questo è un bene.

Negli Stati Uniti, il regime FOLFIRINOX ha fatto presa ma è anche stato modificato da vari centri, in alcuni casi togliendo il bolo di 5-fluorouracile, in altri abbassando le dosi per diminuire la tossicità. Tuttavia, da un alzata di mano tra il pubblico, sembra che gli oncologi europei abbiano adottato il regime FOLFIRINOX esattamente come descritto nel lavoro del Nejm.

Eileen O'Reilly, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York, ha detto che FOLFORINOCX ha dimostra in modo convincente la sua superiorità sulla sola gemcitabina nel setting metastatico ed è ora in fase di sperimentazione nella malattia localmente avanzata e nel setting neoadiuvante e adiuvante.

Diversi relatori hanno detto che c’è grande l'attesa intorno a un trial di fase III su nab-paclitaxel nel carcinoma del pancreas, i cui risultati sono attesi tra circa 6 mesi. Uno studio di fase II ha infatti mostrato un guadagno di 11 mesi nella sopravvivenza globale mediana con questa nuova formulazione del taxano.

Un altra studio di fase III ormai alle battute finali è quello su un anticorpo monoclonale diretto contro l'antigene di cellule staminali della prostata (PSCA), indicato con la sigla AGS-PSCA.

Infine, un nuovo approccio terapeutico in studio nel cancro al pancreas è quello basato sui farmaci che colpiscono il recettore dell’IGF-1, come MK-0646, AMG-479 e OSI-906 e i composti diretti contro il pathway di hedgehog, come GDC-0449/vismodegib, IPI-926/saridegib e LDE225.


Fonte: 14th World Conference on Gastrointestinal Cancer (WCGC)