La chemioterapia adiuvante, il cui beneficio nel tumore al pancreas è già provato, ha mostrato di offrire un certo vantaggio di sopravvivenza per il tipo localizzato nella regione periampollare in uno studio randomizzato di fase III, lo studio ESPAC 3, realizzato dallo European Study Group for Pancreatic Cancer e pubblicato su JAMA.

In questo studio, il più ampio mai condotto finora su questo tipo di tumore, la sopravvivenza globale nei pazienti sottoposti alla chemioterapia adiuvante con fluorouracile o gemcitabina è migliorata del 25% rispetto ai pazienti sottoposti alla chirurgia e poi alla sola osservazione, dopo aver aggiustato i dati per i vari fattori prognostici indipendenti (P = 0,03).

Tuttavia, gli autori, guidati da John P. Neoptolemos, dell’Università di Liverpool, affermano che il vantaggio è solo ‘generatore di ipotesi’ ed è stato modesto, sottolineando la necessità di migliorare le combinazioni di  chemioterapici e di testarne di nuove.

Lo studio ESPAC-3 è stato condotto presso 100 centri situati in Australia, Canada, Europa e Giappone e ha coinvolto in totale 428 pazienti con tumore al pancreas, di cui 297 avevano il cancro in sede ampollare - la regione dove le vie biliari e pancreatiche si uniscono per riversarsi nel duodeno - altri 96 pazienti lo avevano nel dotto biliare, e i restanti 35 in altre parti della regione periampollare.

Circa l'80% di tutti i tumori periampollari sono resecabili e tutti i partecipanti a questo studio erano stati sottoposti a una resezione completa e poi assegnati alla chemioterapia adiuvante o alla sola osservazione.

La chemioterapia era costituita da un'infusione endovenosa di gemcitabina 1000 mg/m² una volta a settimana ogni 3 settimane al mese per 6 mesi o un bolo endovenoso di fluorouracile 425 mg/m² somministrato nei giorni da 1 a 5 ogni 28 giorni e preceduto da acido folinico 20 mg/m².

Il follow-up per i pazienti sopravvissuti è stato di quasi 60 mesi. Tuttavia, il 61% dei pazienti nel gruppo sottoposto alla sola osservazione è deceduto, così come il 58% di quelli del gruppo fluorouracile e il 52% di quelli del gruppo gemcitabina.

La sopravvivenza mediana globale è stata di 35,2 mesi nel gruppo di controllo e di 43,1 mesi nei due gruppi sottoposti alla chemioterapia (hazard ratio 0,86; IC al 95% 0,66-1,11; P = 0,25), senza una differenza statisticamente significativa tra sola osservazione e chemio adiuvante. Tuttavia, nell’analisi di regressione multipla, dopo aggiustamento per le variabili prognostiche indipendenti (età, tumore al dotto biliare, scarsa differenziazione tumorale e linfonodi positivi) l'hazard ratio con la chemioterapia rispetto alla l'osservazione, è risultato pari a 0,75 (IC al 95% 0,57-0,98; P = 0,03).

Ulteriori analisi hanno suggerito un beneficio di sopravvivenza significativo soprattutto con gemcitabina, che ha un profilo di sicurezza migliore rispetto a fluorouracile più acido folinico. Tuttavia, riguardo al fatto che questi risultati devono essere considerati generatori di ipotesi, gli autori sottolineano che in uno studio parallelo condotto sull’adenocarcinoma duttale del pancreas si è visto che la gemcitabina non era superiore al fluorouracile più acido folinico nel migliorare la sopravvivenza globale.

A causa dei piccoli numeri coinvolti, lo studio non ha potuto evidenziare un chiaro vantaggio di sopravvivenza per uno specifico tipo di tumore rispetto a un altro. Gli autori fanno comunque notare che il carcinoma del dotto biliare intrapancreatico è particolarmente impegnativo e potrebbe dover essere considerato come un’entità separata dal tumore periampollare.

J.P. Neoptolemos, et al. Effect of adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid or gemcitabine vs observation on survival in patients with resected periampullary adenocarcinoma: the ESPAC-3 periampullary cancer randomized trial. JAMA 2012; 308: 147-156. Doi:10.1001/jama.2012.7352
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