Ca rettale localmente avanzato, schedula pił breve di radioterapia pił efficace e meno tossica

Un ciclo breve (5 giorni) di radioterapia preoperatoria seguita dalla chemioterapia consolidata ha dimostrato di essere pił efficace e meno tossico della chemioradioterapia standard di 5 settimane per i pazienti con tumore al retto localmente avanzato in un studio randomizzato di fase III di autori polacchi, presentato a San Francisco al Gastrointestinal Cancers Symposium dell'American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Un ciclo breve (5 giorni) di radioterapia preoperatoria seguita dalla chemioterapia consolidata ha dimostrato di essere più efficace e meno tossico della chemioradioterapia standard di 5 settimane per i pazienti con tumore al retto localmente avanzato in un studio randomizzato di fase III di autori polacchi, presentato a San Francisco al Gastrointestinal Cancers Symposium dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Tuttavia, il regime più breve non si è dimostrato superiore in termini di tasso di resezione radicale rispetto alla chemioradioterapia standard.

"C'è un gran bisogno di migliorare le strategie preoperatorie per i pazienti affetti da un tumore al retto localmente avanzato" afferma Lucjan Wyrwicz, MD, PhD, oncologo medico del Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center e dell'Istituto di Oncologia di Varsavia, in Polonia, in un comunicato stampa diffuso dall’ASCO. "Il nuovo regime ha un’efficacia simile alla chemioradioterapia standard, ma causa meno effetti collaterali ed è più conveniente per i pazienti. È anche meno costoso, per cui può essere particolarmente utile nei Paesi che hanno risorse limitate" ha aggiunto l’autore

La chemioradioterapia standard, che è finalizzata a ridurre le dimensioni del tumore prima dell'intervento e ridurre il rischio di recidiva, è costituito da 5 settimane di radiazioni più la chemioterapia concomitante nelle settimane 1 e 5.

Nel loro studio, Wyrwicz e i colleghi hanno cercato di valutare un regime sperimentale costituito da 5 giorni di radiazioni e 6 giorni di chemioterapia somministrati nell’arco di 7 settimane.

Lo studio ha coinvolto 515 pazienti con un carcinoma rettale in stadio III o IV, di cui 254 assegnati al gruppo di controllo, trattato con il regime standard da 50,4 Gy somministrati in 28 frazioni date contemporaneamente alla chemioterapia con 5-FU, leucovorina e oxaliplatino, e 261 trattati con 5x5 Gy di radiazioni e tre cicli del regime chemioterapico FOLFOX4 dopo una settimana di riposo. Dopo che nel 2012i dati non hanno mostrato alcun vantaggio nell'aggiunta di oxaliplatino alla chemioradioterapia, ha spiegato Wyrwicz in conferenza stampa, il protocollo dello studio è stato modificato e da quel momento in poi l’oxaliplatino poteva essere omesso, a discrezione del centro partecipante.

Entrambe le coorti sono state sottoposti a intervento chirurgico circa 12 settimane dopo l'inizio della radioterapia e circa 6 settimane dopo il trattamento neoadiuvante.

Il follow-up è stato di 35 mesi.

Nel complesso, i pazienti che hanno manifestato tossicità acuta sono stati meno numerosi nel gruppo trattato con il regime sperimentale rispetto al gruppo di controllo (75% contro 83%; P = 0,006). L’incidenza delle tossicità di grado 3 o superiore è stata, invece, del 24% in entrambi i gruppi.

Le tossicità più comuni associate alla radioterapia sono state la diarrea, l’infiammazione della vescica e/o del retto e una risposta cutanea locale alle radiazioni.

Il tasso di resezione curativa (che era l’endpoint primario dello studio) è risultato del 77% nel gruppo sperimentale contro 71% nel gruppo di controllo, senza alcuna differenza significativa tra i due gruppi (P = .081); inoltre, non si è trovata alcuna differenza significativa nel tasso di risposta patologica completa, che è stato rispettivamente del 16% contro 11,5% (P = 0,17)..

"Nonostante il fatto che non sia stato centrato l’endpoint primario e quindi lo studio, da questo punto di vista, sia negativo, un breve ciclo di radioterapia in combinazione con tre cicli di chemioterapia può essere riconosciuto come un nuovo standard di trattamento del cancro del retto avanzato con margini di resezione minacciati" ha detto Wyrwicz in conferenza stampa.

Considerando gli endpoint secondari del trial, Wyrwicz ha detto che non si sono trovate differenze in termini di sopravvivenza libera da malattia (DFS), incidenza di recidive locali o incidenza di metastasi. Infatti, la DFS a 3 anni è risultata del 53% nel braccio sperimentale e 52% nel braccio di controllo (P = 0,74), mentre l’incidenza di recidive locali è stata rispettivamente del 22% contro 21% (P = 0,82).

Tuttavia, la sopravvivenza globale (OS) a 3 anni è stata significativamente superiore nei pazienti trattati con il regime sperimentale rispetto ai controlli (73% contro 65%; P = 0,046). "Se questo beneficio di sopravvivenza dovesse essere confermato nel follow-up, potrebbe portare a un cambiamento alla pratica clinica" ha affermato Wyrwicz.

I ricercatori hanno ipotizzato che questo ciclo più breve di radioterapia possa essere particolarmente utile per i pazienti con un tumore del retto che ha metastatizzato al fegato o ai polmoni e idonei alla resezione del tumore in tutti i siti. Ciò consentirebbe di iniziare prima la chemioterapia per controllare le metastasi.

"Stiamo già implementando questo metodo nella strategia di trattamento dei nostri pazienti, e in questo sottogruppo raro di pazienti il metodo sembra essere fattibile ed efficace” ha reso noto Wyrwicz.

Commentando questi risultati, Smitha Krishnamurthi, della Case Western Reserve University di Cleveland, nonché portavoce dell’ASCO e moderatrice della conferenza stampa, ha detto che i dati mostrano come un ciclo breve di radiazioni seguito dalla chemioterapia possa portare a una riduzione del tumore, come dimostrato dalla percentuale di risposta completa patologica del 16%, uguale a quella ottenibile con la chemioradioterapia tradizionale. Il ciclo breve di radiazioni ha una tossicità acuta inferiore, fa notare l’oncologa, tuttavia, occorre tenere presente che la chemioradioterapia comprendeva oxaliplatino, il quale ha dimostrato di aumentare la tossicità del regime e non fa più parte della chemioradioterapia standard.

Due precedenti confronti tra un ciclo breve di radiazioni e uno lungo per i pazienti con carcinoma rettale non avevano trovato alcuna differenza significativa nella tossicità tardiva; tuttavia, un altro studio ha mostrato un piccolo aumento delle recidive locale nei pazienti trattati con il ciclo breve, in particolare per quanto riguarda i tumori rettali distali, ha aggiunto Krishnamurthi.

“In questo studio, il ciclo breve, più conveniente, mostrato una DFS e percentuali di fallimento locale comparabili alla chemioradioterapia standard, ma è emersa una tendenza verso un miglioramento dell’OS.  Il ciclo breve di radioterapia finora è stato più popolare in Europa che negli Stati Uniti, ma questi risultati potrebbero portare a aumento dell'impiego di questa strategia” ha concluso la specialista.

Alessandra Terzaghi

K. Bujko, et al. Neoadjuvant chemoradiation for fixed cT3 or cT4 rectal cancer: Results of a Polish II multicentre phase III study. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl 4S; abstr 489).
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