Una combinazione di chemioterapia e trastuzumab aumenta significativamente la sopravvivenza nelle pazienti con carcinoma mammario in stadio iniziale positivo all’HER2, secondo quanto evidenziato da uno studio pubblicato il 6 ottobre sul New England Journal of Medicine.

Non solo, il trial, denominato BCRIG 006, ha anche evidenziato che un regime chemioterapico senza doxorubicina era paragonabile a una chemio a base di doxorubicina. Questo dimostra, secondo gli autori, che le antracicline non sono necessarie per trattare in modo efficace il cancro al seno in fase iniziale, e che, di conseguenza, la tossicità cardiaca e le altre tossicità associate alle antracicline possono e devono essere evitate. Tuttavia, un editoriale di commento esprime una posizione leggermente diversa sull’argomento.

Lo studio, a tre bracci, ha coinvolto 3.222 pazienti e confrontato la chemioterapia standard costituita da carboplatino e doxorubicina seguita da docetaxel (ACT), con lo stesso regime più un anno di trastuzumab (ACTH) oppure un regime a base di docetaxel e carboplatino con un anno di trastuzumab (TCH). L'endpoint primario dello studio era la sopravvivenza libera da malattia, mentre quelli secondari erano la sopravvivenza globale e la safety.
Secondo gli autori (il gruppo cooperativo Breast Cancer International Research Group) questa è la prima volta che la sopravvivenza globale è stata valutata con un follow up così lungo (più di 5 anni) in questa popolazione di pazienti con tumore al seno.

Nelle pazienti dei bracci contenenti trastuzumab si è osservato un vantaggio di sopravvivenza rispetto al braccio ATC, con una sopravvivenza libera da malattia dell'84% nel braccio ACTH, dell’ 81% nel braccio TCH e del 75% nel braccio ACT e una sopravvivenza a 5 anni del 92% nel braccio ACTH e del 91% nel braccio TCH contro l’87% nel braccio ACT.

Lo studio era stato disegnato allo specifico scopo di testare l’aggiunta di trastuzumab alla chemioterapia con o senza antracicline per valutare la possibilità di fornire una terapia efficace quanto l'ACTH senza le tossicità associate a quest’ultima, tra cui, tra cui scompenso cardiaco e altri problemi cardiaci. Il trial ha dunque dimostrato che le donne trattate con la chemio senza doxorubicina hanno ottenuto risultati simili a quelle che hanno ricevuto l’antraciclina, ma con una tossicità cardiaca molto minore.

Le pazienti dei bracci trattati con antraciclina hanno mostrato una frequenza significativamente superiore di casi di scompenso cardiaco (21 casi contro 4) e una percentuale significativamente superiore di casi di leucemia acuta (7 casi contro 1); tuttavia, il caso di leucemia nel gruppo non trattato con l’antraciclina si è sviluppato al di fuori dello studio, dopo che la paziente era stata trattata con un’antraciclina per un linfoma a cellule B sviluppatosi dopo il tumore al seno. Inoltre, le pazienti trattate con la combinazione doxorubicina-trastuzumab hanno manifestato anche tossicità “acute" peggiori, quali nausea, diarrea, vomito, neuropatia, fatigue e neutropenia.
Le donne che erano state trattate con doxorubicina e trastuzumab hanno mostrato un aumento di 5 volte maggiore di sperimentare insufficienza cardiaca congestizia e di un aumento di 2 volte di realizzare una disfunzione cardiaca senza sintomi..

"Sulla base dei dati in questo studio” ha commentato il primo autore Dennis Slamon, del Jonsson Comprehensive Cancer Center della University of California di Los Angeles “ci si chiede quale ruolo debba giocare la doxorubicina nel trattamento del tumore al seno iniziale HER2-positivo o addirittura nel tumore al seno iniziale tout court.

L’autore ha anche aggiunto che "il trial dovrebbe influenzare il modo in cui vengono trattati i tumori della mammella” sostenendo che l’opzione preferita dal suo gruppo è quella di un regime senza antracicline. Si è detto inoltre convinto che questo cambiamento sarà lento a venire, purtroppo, perche molti dei trattamenti adiuvanti per il cancro al seno sono fondati sulle antraci cline, ma, per quanto queste siano efficaci, qualunque beneficio le pazienti ne possono trarre è più che compensato dai gravi e cronici effetti collaterali a lungo termine.

Tuttavia, Daniel Hayes, del Breast Oncology Program dello University of Michigan Comprehensive Cancer Center in Ann Arbor, autore dell’editoriale che accompagna lo studio, non si dice del tutto d’accordo con Slamon e collaboratori.

Nel suo commento, l’editorialista scrive che i risultati dello studio non dimostrano l’auspicata superiorità del regime senza antraciclina. “Nel loro insieme” scrive Hayes “questi dati non sono chiaramente a favore di un regime piuttosto che l’altro, perciò questo studio permette di definire il regime senza antraciclina come un altro (ma non ‘lo’) standard di cura per il trattamento adiuvante del tumore al seno iniziale HER2-positivo.

Hayes fa notare anche la differenza di tossicità tra i regimi con e senza antraciclina, tuttavia sottolinea che ‘complessivamente, i numeri assoluti delle donne che hanno manifestato eventi avversi potenzialmente fatali (sia tossicità sia recidive tumorali) sono stati quasi identici nei diversi gruppi.

D. Slamon. Adjuvant Trastuzumab in HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2011; 365:1273-1283.
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