Nei pazienti con un carcinoma differenziato della tiroide, una soppressione del TSH aggressiva potrebbe non essere la strategia migliore; al contrario, una soppressione moderata dell’ormone sembra funzionare meglio, perfino nei pazienti in cui durante il follow-up vengono diagnosticate delle metastasi. A suggerirlo è un ampio studio presentato di recente al congresso dell’American Thyroid Association (ATA), a San Diego.

Un'analisi dei dati di un registro mostra che una soppressione moderata del TSH è associata a una sopravvivenza globale (OS) e una sopravvivenza libera da malattia (DFS) superiori rispetto a una soppressione più aggressiva.

Inoltre, una soppressione moderata del TSH è risultata associata in modo indipendente a un miglioramento dell’OS quando somministrata per 12 mesi o 3 anni, ma non per 5 anni.

 “Una soppressione aggressiva del TSH non conferisce nessun vantaggio aggiuntivo di sopravvivenza rispetto a una soppressione moderata nei pazienti con carcinoma della tiroide differenziato, perfino quando si restringe l’analisi ai casi con metastasi a distanza, il che è particolarmente rilevante, visti i rischi associati alla tireotossicosi a lungo termine” ha detto Aubrey Carhill, dell’MD Anderson Cancer Center della University of Texas, presentando i dati.

L’autrice ha spiegato che sono stati fatti pochi studi prospettici sui trattamenti iniziali per i pazienti con carcinoma tiroideo differenziato e quindi vi è tuttora un ampio dibattito su quale sia l’entità adeguata della soppressione del TSH dopo il trattamento; inoltre, molte delle indicazioni contenute nelle linee guida sono base sul consenso degli esperti e non su trial clinici randomizzati.

Attualmente, l'ATA raccomanda la soppressione del TSH dopo il trattamento per il cancro alla tiroide differenziato in base alla categoria di rischio del paziente. Quelli con malattia persistente (con livelli ormonali inferiori 0,1 mU/l) dovrebbero essere sottoposti alla soppressione a tempo indeterminato, mentre coloro nei quali il tumore è stato rimosso, ma sono ancora ad alto rischio (da 0,1 a 0,5 mU/l) dovrebbero essere soggetti alla soppressione per 5-10 anni. Le linee guida, invece, non dicono nulla circa il da farsi nei pazienti liberi da malattia e a basso rischio (da 0,3 a 3 mU/l).

Per lo studio presentato al congresso, la Carhill e i colleghi hanno analizzato i dati del registro multicentrico National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group (NTCTCSG), che tra il 1987 e il 2012 ha raccolto in modo prospettico i dati relativi agli outcome clinici dopo il trattamento iniziale del carcinoma differenziato della tiroide.

In particolare, gli autori hanno valutato gli effetti del trattamento iniziale (tiroidectomia e iodio radioattivo) e della soppressione prolungata del TSH in 4941 pazienti trattati secondo gli standard locali, con una mediana di 6 anni di follow-up.

Nei pazienti in stadio III, la terapia con lo iodio radioattivo è risultata associata a un miglioramento dell’OS (RR 0,66, IC al 95% 0,46-0,98; P = 0,04) e si è vista una tendenza verso un miglioramento dell’OS anche nei pazienti in stadio IV sottoposti alla tiroidectomia o alla terapia con lo iodio radioattivo (RR rispettivamente 0,66 e 0,70; P = 0,049 combinato).

Dal punto di vista della soppressione del TSH, l’analisi ha evidenziato un’associazione tra una soppressione moderata del TSH - ma non aggressiva - e un miglioramento significativo dell’OS in tutti gli stadi della malattia.

Per i pazienti in stadio I, il RR è risultato pari a 0,10 (IC al 95% 0,02-0,60; P = 0,01), per quelli in stadio II pari a 0,05 (IC al 95% 0,02-0,15; P < 0,0001), per quelli in stadio III pari a 0,15 (IC al 95% 0,08-0,29; P <0,0001) e per quelli in stadio IV pari a 0,30 (IC al 95% 0,14-0,73; P = 0,01).

Inoltre, si sono ottenuti risultati simili per la DFS, con un RR pari a 0,35 (IC al 95% 0,21-0,61; P = 0,0004) per i pazienti in stadio I, pari a 0,37 (IC al 95% 0,19-0,76; P = 0,009) per quelli in stadio II e pari a 0,19 per quelli in stadio III (IC al 95% 0,11-0,34; P < 0,0001).

I vantaggi della soppressione moderata rispetto a quella aggressiva si sono mantenuti anche in presenza di metastasi a distanza. Infatti, solo una soppressione moderata del TSH si è associata a un miglioramento significativo dell’OS quando la metastasi a distanza è stata diagnosticata nel corso del follow-up (RR 0,34; IC al 95% 0,19-0,65; P = 0,0018).

Anche la durata del trattamento si è dimostrata importante, ha segnalato la Carhill. Infatti, la soppressione moderata del TSH è risultata associata in modo indipendente a un miglioramento dell’OS se fatta per un anno (RR 0,31; IC al 95% 0,19-0,54) o 3 anni (RR 0,29; IC al 95% 0,15-0,60), ma non se fatta per 5 anni.

L’autrice ha sottolineato come l’aver trovato che una soppressione moderata offre un vantaggio di sopravvivenza sia in contrasto con quanto emerso da studi e analisi precedenti dello stesso registro, alcuni dei quali avevano mostrato un miglioramento dell’OS associato a una soppressione aggressiva del TSH nei pazienti ad alto rischio.

Nonostante un possibile bias istituzionale, la Carhill e  i colleghi concludono che una soppressione moderata del TSH è utile per almeno 3 anni dopo la diagnosi.

"Una soppressione aggressiva del TSH potrebbe non essere giustificata persino nei pazienti con una diagnosi di metastasi a distanza durante il follow-up" ha detto l’autrice, aggiungendo che “una soppressione moderata del TSH per almeno 3 anni dopo la diagnosi potrebbe essere indicata nei pazienti ad alto rischio".

Michael Tuttle, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, presidente del comitato che ha stilato il programma scientifico del congresso, ha osservato che gli specialisti di cancro alla tiroide "stanno già adottando una terapia meno aggressiva" viste le incertezze sulla quantità e sulla durata della soppressione del TSH.

"In passato, si tendeva a mantenere il TSH soppresso indefinitamente” ha detto l’esperto "ma poi si sono osservate alcune complicanze associate a questa pratica, tra cui l'osteoporosi e la fibrillazione atriale."

Secondo Tuttle, invece, il nuovo studio "aiuta a capire quali pazienti hanno bisogno di una soppressione prolungata e in quali se ne può fare a meno".

A. Carhill, et al. Long-term moderate thyroid hormone suppression therapy is associated with improved outcomes in differentiated thyroid carcinoma: National thyroid cancer treatment cooperative study group registry analysis 1987-2012. ATA 2014; abstract 11.