Cancro al colon iniziale, dati molto promettenti con nivolumab più ipilimumab neoadiuvanti in alcuni pazienti. #ESMO18

Il trattamento preoperatorio con la combinazione di inibitori dei checkpoint immunitari nivolumab e ipilimumab ha portato a ottenere una risposta patologica maggiore nel 100% dei pazienti con tumore al colon in stadio iniziale, caratterizzato da deficit della nella riparazione di mismatch, in uno studio da poco presentato al congresso della European Society of Clinical Oncology (ESMO), a Monaco di Baviera. Si tratta del primo trial esplorativo di fase II nel quale si è valutato l'approccio neoadiuvante in pazienti con cancro al colon.

Il trattamento preoperatorio con la combinazione di inibitori dei checkpoint immunitari nivolumab e ipilimumab ha portato a ottenere una risposta patologica maggiore nel 100% dei pazienti con tumore al colon in stadio iniziale, caratterizzato da deficit della nella riparazione di mismatch, in uno studio da poco presentato al congresso della European Society of Clinical Oncology (ESMO), a Monaco di Baviera. Si tratta del primo trial esplorativo di fase II nel quale si è valutato l’approccio neoadiuvante in pazienti con cancro al colon.

Il breve ciclo di trattamento preoperatorio si è dimostrato anche sicuro e in nessun caso ha fatto ritardare l’intervento di resezione radicale del tumore.

Ripristinare la risposta immunitaria dei pazienti contro le cellule tumorali con inibitori dei checkpoint immunitari è una strategia di trattamento consolidata per diversi tipi di tumore. Questi agenti sono di particolare interesse per i tumori con deficit di riparazione di mismatch, perché questi tumori hanno un elevato carico mutazionale e sono caratterizzati da una sovraregolazione dei checkpoint immunitari.

Immunoterapia per il tumore al colon nel setting neoadiuvante
Studi precedenti hanno dimostrato che nei pazienti affetti da tumore del colon-retto metastatico il trattamento con inibitori dei checkpoint immunitari si associa a risposte durature.

Inoltre, nel melanoma e nel tumore al polmone il trattamento neoadiuvante con questi farmaci ha mostrato di associarsi a percentuali di risposta impressionanti, che sembrano addirittura più alte di quelle ottenute nel setting metastatico.

Gli autori dello studio, coordinati da Miriam Chalabi, del Netherlands Cancer Institute di Amsterdam, hanno quindi ipotizzato che l’inibizione dei checkpoint immunitari potesse funzionare nel setting neoadiuvante anche nel caso del tumore del colon-retto. Hanno quindi provato a valutare se in pazienti affetti da carcinoma del colon in stadio iniziale, con deficit della riparazione dei mismatch, il trattamento neoadiuvante con questi farmaci porti a ottenere percentuali di risposta clinicamente significative.

I ricercatori, hanno arruolato 14 pazienti con carcinoma del colon in stadio iniziale e li hanno trattati con l’inibitore di PD-1 nivolumab (due dosi di 3 mg/kg nei giorni 1 e 15) e l’inibitore di CTLA-4 ipilimumab prima dell'intervento chirurgico.

Risposta patologica maggiore in tutti i tumori con defict della riparazione dei mismatch
Tutti e sette i pazienti che presentavano deficit della riparazione dei mismatch hanno ottenuto risposte patologiche maggiori (definite come la presenza di meno del 5% delle cellule tumorali residue vitali) e quattro di essi pazienti (il 57%) hanno raggiunto una risposta completa.
Invece, non si è osservata alcuna risposta patologica maggiore in nessuno dei pazienti i cui tumori non presentavano deficit della riparazione dei mismatch, nonostante si sia evidenziato un cambiamento del microambiente tumorale anche in questi pazienti, con un aumento dell'infiltrazione delle cellule T nel tumore.

"Questo è il primo studio con inibitori dei checkpoint immunitari nel tumore al colon in stadio iniziale. I nostri dati suggeriscono che l'immunoterapia neoadiuvante per i pazienti con carcinoma del colon caratterizzato da deficit della riparazione dei mismatch merita di essere ulteriormente valutata e potrebbe cambiare lo standard di cura " ha affermato la Chalabi. "La risposta che abbiamo visto è ancora più straordinaria di quella che si ottiene nella malattia metastatica e non ce lo aspettavamo".

Risultati da confermare in studi più ampi
"Per i tumori con deficit della riparazione dei mismatch i risultati sono stati sorprendenti, perché il 100% dei pazienti ha avuto risposte complete o quasi complete entro il breve lasso di tempo del trattamento, che di solito è di 4 settimane" ha proseguito l’oncologa.

Inoltre, ha concluso, "penso che la scoperta avrà implicazioni per la pratica clinica in futuro. È ancora troppo presto per poter dire se questi risultati cambieranno la pratica clinica, ma potrebbero farlo se saranno confermati da risultati simili in studi più ampi".

"Lo studio posiziona l'immunoterapia in uno stadio precedente della storia della malattia nei pazienti con malattia localizzata, e, cosa interessante, nel setting neoadiuvante in contrapposizione al setting adiuvante, nel quale l’immunoterapia ora è approvata per il melanoma e il carcinoma polmonare non a piccole cellule" ha commentato Aurélien Marabelle, dell’Institut Gustave Roussy di Villejuif, in Francia.

L’esperto ha, tuttavia, osservato che lo studio è di piccole dimensioni, non randomizzato e senza alcun braccio di controllo con pazienti non trattati con immunoterapia. “Ci sono pochi dati, ma alla luce delle risposte patologiche complete ottenute nel setting neoadiuvante, questa strategia terapeutica potrebbe diventare lo standard di cura per il cancro del colon-retto con deficit della riparazione dei mismatch”, che, ha aggiunto, è più frequente nel caso di tumori localizzati (circa il 15% di pazienti) rispetto a quelli in fase metastatica (circa il 5%).

M. Chalabi, et al. Neoadjuvant ipilimumab plus nivolumab in early stage colon cancer. ESMO 2018; abstract LBA37_PR.