Con ciclofosfamide ad alte dosi, minor rischio di GVHD cronica post-trapianto allogenico di staminali mobilizzate

La ciclofosfamide ad alto dosaggio è sicura ed efficace quando somministrata come profilassi per la malattia cronica del trapianto contro l'ospite (GVHD) nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali mobilizzate. Il dato emerge da uno studio di fase II uscito da poco sulla rivista Blood.

La ciclofosfamide ad alto dosaggio è sicura ed efficace quando somministrata come profilassi per la malattia cronica del trapianto contro l'ospite (GVHD) nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali mobilizzate. Il dato emerge da uno studio di fase II uscito da poco sulla rivista Blood.

La malattia del trapianto contro l’ospite (graft-versus-host disease, GVHD) continua a compromettere il successo complessivo del trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche. Anche se l’incidenza e la gravità della GVHD acuta sono diminuite nel tempo grazie ai miglioramenti nei criteri di selezione dei donatori, nella profilassi farmacologica e nella terapia di supporto, l’incidenza della GVHD cronica è rimasta piuttosto stabile, e compresa fra il 35% e il 50% per molti anni.

A un anno dal trapianto di cellule staminali mobilizzate dal sangue di un donatore HLA-compatibile, l’incidenza della GVHD cronica che necessita di un trattamento sistemico è circa del 35%.

Gli autori del lavoro, guidati da Marco Mielcarek, direttore medico dell’Adult Blood and Marrow Transplant Program e oncologo del Fred Hutchinson Cancer Research Center di Seattle, hanno ipotizzato che un trattamento con ciclofosfamide ad alto dosaggio potrebbe ridurre l’incidenza cumulativa a un anno della GVHD cronica portandola al 15% o anche meno.

Per testare la loro ipotesi, hanno  arruolato tra il dicembre 2011 e il settembre 2013 43 pazienti con neoplasie ematologiche ad alto rischio, di cui il 28% sottoposti a trapianto allogenico da donatori famigliari e il 72% da donatori non famigliari.

I pazienti sono stati sottoposti al condizionamento mieloablativo pretrapianto seguito dal trapianto di cellule staminali mobilizzate dal sangue periferico di donatori imparentati o non parenti, dopodiché sono stati trattati con ciclofosfamide ad alto dosaggio (50 mg/kg/die) nei giorni 3 e 4 post-trapianto e poi con ciclosporina a partire dal giorno 5.

I pazienti studiati avevano un'età mediana di 43 anni,e poco più della metà era in remissione senza malattia minima residua.

L’incidenza cumulativa a un anno della GVHD cronica (endpoint primario del trial) è risultata del 16%, più che dimezzata rispetto al 35% ottenuto storicamente con l’immunosoppressione convenzionale e di poco superiore a quel 15% che era l’obiettivo dei ricercatori.

Inoltre, la ciclofosfamide non è sembrata compromettere l’attecchimento del trapianto o il controllo della neoplasia. Solo in un paziente, affetto da sindrome mielodisplastica famigliare e con un donatore non consanguineo, il trapianto non ha attecchito e dopo che il protocollo è stato modificato in modo da richiedere l’HLA-compatibilità non ci sono stati ulteriori casi. Solo il 17% dei pazienti ha avuto una recidiva della neoplasia entro 2 anni.

Anche se l'incidenza cumulativa stimata della GVHD acuta di grado 2 è risultata elevata, e pari al 77%, nessuno dei pazienti ha sviluppato GVHD acuta di grado 3 o 4.

L'incidenza cumulativa stimata di mortalità senza recidiva a 2 anni è stata del 14%, mentre l'incidenza cumulativa a 2 anni di recidiva della neoplasia è risultata del 17%. La sopravvivenza globale a 2 anni stimata è risultata del 70%.

Nei 42 pazienti con almeno un anno di follow-up, il 50% era vivo e libero di recidiva senza necessità di immunosoppressione sistemica a un anno dal trapianto.

Nel loro insieme, i risultati suggeriscono che ciclofosfamide ad alto dosaggio, combinata con due diverse opzioni di condizionamento mieloablativo (per diversi tumori maligni) e con la ciclosporina post-trapianto (per ridurre il rischio di GVHD acuta), può ridurre la maggior parte degli inconvenienti legati all’utilizzo delle cellule staminali mobilizzate per il trapianto.

"Se questi risultati saranno confermati in studi futuri, il trapianto di cellule staminali mobilizzate da donatore HLA-compatibile potrebbe essere ancor più accettato e sostituire ulteriormente il midollo osseo come fonte di cellule staminali per la maggior parte delle indicazioni" concludono Mielcarek e i colleghi.

Alessandra Terzaghi

M. Mielcarek, et al. Posttransplantation cyclophosphamide for prevention of graft-versus-host disease after HLA-matched mobilized blood cell transplantation. Blood. 2016;127:1502-8; doi: http://dx.doi.org/10.1182/blood-2015-10-672071.
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