Il trattamento con l'inibitore della 5-alfa-reduttasi dutasteride sembra ridurre in modo significativo la progressione della malattia rispetto al placebo in aggiunta alla sorveglianza attiva su pazienti con un cancro alla prostata in fase iniziale. Questo, almeno, è il risultato dello studio REEDEM, un trial randomizzato, in doppio cieco e controllato placebo, della durata di 3 anni, appena pubblicato online su The Lancet.

Dopo 3 anni di follow up, i tassi di progressione sono risultati del 38% con dutasteride e del 48% con placebo, differenza che si traduce in una riduzione del 38% del rischio di progressione, senza peraltro differenze significative tra i due gruppi nella frequenza degli eventi avversi.

Lo studio, multicentrico, è stato effettuato in Canada e negli Stati Uniti e, secondo l’interpretazione degli autori, dovrebbe avere implicazioni importanti per la sorveglianza attiva del cancro alla prostata soprattutto negli Usa, dove tale pratica finora non ha preso piede come in Europa e in Canada.

Il primo autore Neil Fleshner, dell'Università di Toronto, ha dichiarato di sperare che i risultati dello studio contribuiranno, specie negli Stati Uniti, ad aumentare il numero di pazienti che optano per la sorveglianza attiva, riducendo così le probabilità di essere danneggiati da un trattamento per una condizione che non ha bisogno di essere trattata.

Leonard G. Gomella, MD, della Jefferson University di Philadelphia, ha definito i risultati molto incoraggianti, ma Chris Parker, del Royal Marsden Hospital di Londra, autore dell’editoriale di accompagnamento, non sembra essere dello stesso avviso e nel suo commento scrive di non ritenere raccomandabile l’impiego di dutasteride in aggiunta alla sorveglianza attiva in assenza di un beneficio dimostrato sulla mortalità dovuta al tumore.

Al di là di questo, però, va riconosciuto che lo studio REEDEM aggiunto un altro tassello al dibattito all’acceso dibattito ancora in corso sulla sovradiagnosi e il sovratrattamento del cancro alla prostata nell'era del test del PSA. A gettare nuova benzina sul fuoco sono stati, all'inizio dell’anno, i risultati a lungo termine di un trial clinico indipendente che ha evidenziato come lo screening del PSA non sia stato efficace nel prevenire i decessi legati al tumore alla prostata.

Anche uno studio uscito l'anno scorso e commissionato dalla Preventive Services Task Force statunitense aveva concluso che lo screening del PSA non serve a salvare vite umane e addirittura può rivelarsi dannoso ai fini della valutazione e dei trattamenti successivi, alcuni dei quali potrebbero essere non necessari.

Per lo studio REEDEM gli autori hanno arruolato 302 pazienti con un cancro alla prostata a basso rischio che avevano optato per la sorveglianza attiva invece che per il trattamento immediato, e li hanno trattati con  dutasteride 0,5 mg o placebo per 3 anni.

Il protocollo dello studio prevedeva l’esecuzione di 12 biopsie istologiche dopo 18 mesi e dopo 3 anni e l'endpoint primario era il tempo alla progressione (patologica o terapeutica). L'analisi primaria è stata fatta su 289 pazienti per i quali era disponibile almeno una biopsia oltre a quella al basale.
I partecipanti avevano un’età media di 65 anni, un volume prostatico compreso tra 43 e 44 ml, un valore di PSA di circa 5,7 ng/ml e tutti tranne uno avevano un Gleason score pari a 6.

Dopo 3 anni di follow-up 54 uomini su 144 nel gruppo dutasteride (il 38%) e 70 su 145 nel gruppo di controllo (il 48%) sono andati in progressione (patologica o terapeutica; hazard ratio di progressione 0,62; IC al 95% CI 0,43—0,89; P = 0,009).

Ai partecipanti è stato anche somministrato un questionario validato per valutare il livello di ansia legata alla malattia e nei pazienti trattati con dutasteride si è osservata una riduzione significativa di questo disturbo nel periodo in studio rispetto al gruppo controllo (P = 0,036). L’analisi delle sottoscale non ha mostrato differenze riguardo all’ansia relativa al cancro alla prostata piuttosto che ai valori del PSA, ma nel gruppo dutasteride si è registrata un’ansia è sensibilmente inferiore riguardo a una possibile recidiva della malattia (P = 0,017).

L'incidenza e la gravità degli eventi avversi sono risultate simili nei due gruppi di trattamento. La frequenza degli eventi avversi di natura sessuale e dell’ingrossamento o della dolenzia del seno sono stati del 24% nel gruppo dutasteride e del 15% nel gruppo di controllo, mentre gli eventi avversi di natura cardiovascolari hanno avuto un’incidenza del 5% di ogni gruppo. Nessun paziente di entrambi i bracci è deceduto per via del cancro alla prostata o ha sviluppato metastasi.

La conclusione degli autori è che il trattamento con dutasteride potrebbe offrire un beneficio aggiuntivo rispetto alla sola sorveglianza attiva negli uomini con tumore alla prostata a basso rischio.

Nel suo editoriale, Parker critica però lo studio sostenendo che i suoi limiti intrinseci – specie la durata relativamente breve in rapporto alla storia naturale del cancro alla prostata – dovrebbero precludere l'uso del farmaco in aggiunta alla sorveglianza attiva. La replica degli autori è che l’aggiunta di dutasteride potrebbe migliorare l'accettazione della sorveglianza attiva da parte di alcuni uomini.

N.E. Fleshner, et al. Dutasteride in localized prostate cancer management: the REDEEM randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet 2012. Doi:10.1016/S0140-6736(11)61619-X.

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