Leucemia mieloide acuta, quale trattamento per i pazienti ricaduti dopo il trapianto allogenico?

Nei pazienti con leucemia mieloide acuta ricaduti dopo un primo trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche č meglio fare un secondo trapianto allogenico o un'infusione di linfociti da donatore per prolungare la sopravvivenza globale (OS)? A questa domanda ha cercato di dare risposta uno studio osservazionale retrospettivo su oltre 400 pazienti, pubblicato da poco su JAMA Oncology, dal quale sembra emergere che con i due approcci si ottengono risultati comparabili sia a 2 sia a 5 anni.

Nei pazienti con leucemia mieloide acuta ricaduti dopo un primo trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche è meglio fare un secondo trapianto allogenico o un’infusione di linfociti da donatore per prolungare la sopravvivenza globale (OS)? A questa domanda ha cercato di dare risposta uno studio osservazionale retrospettivo su oltre 400 pazienti, pubblicato da poco su JAMA Oncology, dal quale sembra emergere che con i due approcci si ottengono risultati comparabili sia a 2 sia a 5 anni.

Spiegando il razionale dello studio, gli autori, guidati da Mohamed A. Kharfan-Dabaja della Divisione di Oncologia-Ematologia del Blood and Marrow Transplantation Program della Mayo Clinic di Jacksonville (Florida), scrivono che è ancora poco chiaro quale sia l'approccio terapeutico ottimale per i pazienti con leucemia mieloide acuta che ricadono dopo un primo trapianto allogenico.

"Fino ad oggi non era stato effettuato alcun trial clinico randomizzato in cui si confrontassero gli outcome di sopravvivenza di un secondo allotrapianto di staminali e di un’infusione di linfociti da donatore".

La leucemia mieloide acuta è una malattia eterogenea e complessa che smentisce gli algoritmi convenzionali di trattamento, basati solo su caratteristiche cliniche e citogenetiche. Il trapianto allogenico può curare la malattia in misura variabile a seconda se il paziente sia in remissione o meno al momento dell'allotrapianto, con tassi di OS compresi tra il 15% e il 30% nei pazienti recidivati o refrattari e tra il 50% e il 75% in quelli che fanno il trapianto allogenico durante la remissione completa iniziale. È importante sottolineare, osservano gli autori, che dal 25% al 30% di tali pazienti va comunque incontro a una ricaduta, nonostante la somministrazione di regimi mieloablativi.

Nei pazienti con leucemia mieloide acuta ricaduti dopo il primo allotrapianto, proseguono Kharfan-Dabaja e i colleghi, la scelta se ricorrere a un secondo trapianto allogenico oppure a un’infusione di linfociti da donatore dipende da molti fattori, tra cui la disponibilità del donatore, la remissione o meno, l’eventuale presenza di comorbidità invalidanti e la preferenza del centro o del medico.

Lo studio appena pubblicato si basa su un’analisi di un registro europeo, l’Acute Leukemia Working Party della European Society for Blood and Marrow Transplantation, e ha coinvolto 418 pazienti adulti (età media: 46,2 anni; il 54,5% uomini;) con leucemia mieloide acuta ricaduti dopo il primo trapianto allogenico, di cui 137 sottoposti a un secondo trapianto allogenico e 281 a una o più infusioni di linfociti da donatore.
Gli endpoint primari dello studio erano l’OS a 2 o 5 anni dopo il secondo trapianto allogenico o le infusioni di linfociti da donatore.

Il follow-up mediano per tutti i pazienti è stato di 63 mesi.
Le analisi dei dati non hanno evidenziato differenze significative di OS nei pazienti sottoposti al secondo trapianto allogenico o alle infusioni di linfociti da donatore sia a 2 anni (26% contro 25%) sia a 5 anni (19% contro 15%). (P = 0,86).

Si è visto, inoltre, che i risultati migliori in termini di OS si sono nei pazienti che erano in completa remissione al momento del secondo trapianto o delle infusioni di linfociti da donatore (HR, 0,55; IC al 95% 0,41-0,74; P < 0,001).
Inoltre, l'OS a 5 anni è risultata più bassa nei pazienti recidivati entro 6 mesi dal primo trapianto allogenico nonostante fossero stati sottoposti al secondo trapianto allogenico o alle infusioni di linfociti da donatore (9% nel gruppo che ha fatto il secondo trapianto o le infusioni di linfociti da donatore; P = 0,86).

Sulla base dei risultati ottenuti, Kharfan-Dabaja e i colleghi scrivono di non poter raccomandare un secondo trapianto piuttosto che le infusioni di linfociti da donatore nei pazienti con leucemia mieloide acuta recidivata dopo un primo trapianto allogenico a causa dell’eterogeneità dei pazienti, della malattia e del trattamento. Tuttavia, osservano, l’OS sembra essere uguale con i due approcci.

"I risultati migliori sembra si raggiungano nei pazienti che ricadono dopo 6 mesi dal primo trapianto allogenico e in quelli che raggiungono la remissione completa prima del secondo trapianto o dell’infusione di linfociti da donatore", mentre “nei pazienti che ricadono prima di 6 mesi dal primo trapianto o vengono trattati [con il secondo trapianto o le infusioni di linfociti da donatore, ndr] pur avendo una malattia attiva, i tassi di OS sono bassi" concludono i ricercatori.

Un limite dello studio, segnalano gli autori, è il non aver potuto specificare i motivi per cui gli specialisti abbiano preferito il secondo trapianto allogenico o le infusioni di linfociti da donatorenel campione.
Secondo un’esperta del settore, Eunice S. Wang, della Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences della University of Buffalo i messaggi da portare a casa sono innanzitutto che “gli esiti di tutti i trattamenti per la leucemia mieloide acuta recidivata dopo in primo trattamento con cellule staminali emopoietiche allogeniche sono quasi universalmente fatali”.

"In questo setting, la sopravvivenza a 5 anni dopo un secondo trapianto o le infusioni id cellule staminali è la stessa: il 15% per tutti i pazienti. Come previsto, i pazienti trattati quando erano in remissione completa sono andati meglio rispetto a quelli trattati in una condizione di recidiva conclamata, e quelli nei quali la recidiva è comparsa entro 6 mesi dal primo allotrapianto hanno dimostrato di avere una malattia più resistente” ha affermato l’esperta.
“Le implicazioni di questo studio sono chiare: le terapie attualmente disponibili per i pazienti in questo setting sono ugualmente scarse e c’è un disperato bisogno di nuovi approcci per affrontare la malattia, che magari prevendano l’integrazione di nuovi agenti immunoterapeutici o farmaci mirati" ha concluso la Wang.