I pazienti colpiti da leucemia promielocitica acuta a rischio basso o intermedio trattati con triossido d’arsenico e acido retinoico tutto-trans (ATRA) possono ottenere risultati clinici migliori e una qualità di vita correlata alla salute (HRQOL) almeno equivalente rispetto ai pazienti trattati con la terapia standard, attualmente rappresentata da ATRA più chemioterapia. È questo il risultato di uno studio pubblicato da poco sul Journal of Clinical Oncology e opera di un gruppo di ricercatori del GIMEMA (Gruppo Italiano Malattie EMatologiche dell'Adulto).

"I nostri risultati hanno importanti implicazioni cliniche, perché confermano e rafforzano la validità d’impiego dell’ATRA più triossido di arsenico come trattamento di prima linea di scelta, mostrando che con questa nuova terapia si possono ottenere risultati clinici migliori, senza effetti negativi sulla qualità di vita legata alla salute dei pazienti" scrivono i ricercatori, guidati da Fabio Efficace, direttore della Health Outcomes Research Unit del GIMEMA.

“Prima di questo lavoro gli effetti del triossido d’aresnico sulla qualità di vita dei pazienti erano sconosciuti, ed era pertanto di primaria importanza valutare l’effetto che avrebbe avuto sui pazienti. Misurare la qualità di vita in uno studio clinico è oggi fondamentale ed è l’unico modo per sapere quale sia la percezione dell’effetto della terapia dal punto di vista del paziente” spiega Efficace a noi di Pharmastar.

Il lavoro appena uscito è parte integrante di un trial multicentrico e randomizzato di fase III, uscito lo scorso anno sul New England Journal of Medicine e coordinato da Francesco Lo Coco (professore ordinario di Ematologia all’Università Tor Vergata di Roma e responsabile del gruppo di lavoro sulla leucemia promielocitica per il GIMEMA), trial nel quale si sono confrontati sicurezza ed efficacia della combinazione di triossido di arsenico e ATRA rispetto al trattamento standard, cioè la combinazione di ATRA e chemioterapia, in pazienti con leucemia promielocitica acuta di nuova diagnosi.

I risultati hanno mostrato che la combinazione di ATRA più triossido d’arsenico è come minimo non inferiore al trattamento standard, e potrebbe essere superiore, sul piano della sopravvivenza libera da eventi a 2 anni (endpoint primario del trial) nei pazienti con malattia a rischio basso o intermedio.

La sopravvivenza libera da eventi a 2 anni è risultata, infatti, del 97% nel gruppo sottoposto alla terapia sperimentale contro 86% in quello sottoposto alla terapia standard (IC al 95% della differenza 2%-22%; P < 0,001 per la non inferiorità e P = 0,02 per la superiorità della combinazione ATRA- triossido d’arsenico). Anche la sopravvivenza globale è risultata significativamente superiore con la terapia sperimentale ( P = 0,02).

Lo studio è stato il primo a mostrare che questa forma di leucemia particolarmente aggressiva (la quale rappresenta circa il 10% delle leucemie acute e di cui si contano 100-150 casi l'anno in Italia), si può curare anche senza dover fare la chemio, con ottimi risultati.

Nell’analisi ora pubblicata sul Jco sono riportati nello specifico i risultati relativi alla qualità di vita (che era uno degli endpoint secondari del trial), con l’obiettivo di fornire nuove evidenze che possano aiutare i medici a soppesare i potenziali vantaggi di questa nuova opzione terapeutica.

Efficace e i colleghi hanno misurato l’HRQOL con lo European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30 alla fine della terapia di induzione dopo quella di consolidamento. Tutte le analisi si sono basate sui 156 pazienti di età compresa tra 18 e 70 anni che hanno ricevuto almeno una dose del trattamento.

Dopo il completamento della terapia di induzione erano disponibili i dati di 150 pazienti e dopo il terzo ciclo di consolidamento quelli di 142 pazienti.

Di tutte le scale esaminate nel questionario, la differenza maggiore, a favore del trattamento sperimentale, è stata trovata sulla gravità dell’affaticamento. Nei pazienti trattati con ATRA più triossido di arsenico, infatti, la gravità dell’affaticamento alla fine della terapia di induzione è risultata significativamente inferiore rispetto al gruppo trattato con ATRA più la chemioterapia (P = 0,03).

"I punteggi medi dell’affaticamento sono risultati pari a 29,1 (DS 25,7) nei pazienti trattati con ATRA più triossido d’arsenico e 38,4 (DS 28,1) in quelli trattati con ATRA e chemioterapia, una differenza che, anche se piccola, è clinicamente rilevante" scrive il gruppo italiano. Dopo il terzo ciclo di consolidamento, tuttavia, la differenza tra i due gruppi ha perso la significatività statistica (P = 0,660).

Alla fine del consolidamento, scrivono gli autori, le differenze tra i due gruppi di trattamento in diverse altre scale sono risultate marginali.

Dopo la terapia di induzione, i pazienti assegnati al trattamento con ATRA più triossido arsenico hanno mostrato anche piccoli miglioramenti nella gravità di nausea e vomito, nella perdita di appetito, nella costipazione, così come nel funzionamento fisico e cognitivo rispetto ai pazienti trattati con ATRA e chemioterapia. Dopo il terzo ciclo di consolidamento, tuttavia, solo la gravità della diarrea ha mostrato un miglioramento significativo nel gruppo trattato con ATRA più triossido di arsenico.

“Il nostro dato concernente una minore gravità dell’affaticamento e della stanchezza, la cosiddetta ‘fatigue’, dopo la terapia di induzione, rappresenta un risultato molto importante poiché la fatigue è solitamente un aspetto chiave nei pazienti affetti da leucemia” sottolinea Efficace.

Inoltre, aggiunge l’autore, “questo è il primo studio al mondo che evidenzia, quindi, come questa nuova terapia dia non solo dei vantaggi in termini di sopravvivenza, ma anche dei benefici in termini di qualità di vita subito dopo il periodo di induzione”.

Nella discussione, Efficace e i colleghi sottolineano che dopo l'induzione, anche altri sintomi (quali ad esempio nausea e vomito, costipazione, perdita di appetito) e aspetti funzionali (come quelli fisico e cognitivo) hanno mostrato risultati migliori clinicamente rilevanti per i pazienti trattati con ATRA più triossido di arsenico, fornendo prove a sostegno dei vantaggi di questo nuovo trattamento rispetto alla terapia standard, costituita da ATRA e chemioterapia.

“Nel complesso, questo studio guidato dal GIMEMA, che il più grande gruppo di ricerca ematologica in Italia, ha permesso di comprendere appieno il valore del nuovo approccio terapeutico sperimentato, fornendo dati unici sulla qualità di vita percepita dai pazienti, che ulteriormente rafforzano l’utilizzo di questa terapia come trattamento di prima linea” conclude Efficace.

Alessandra Terzaghi

F- Efficace, et al. Randomized Phase III Trial of Retinoic Acid and Arsenic Trioxide Versus Retinoic Acid and Chemotherapy in Patients With Acute Promyelocytic Leukemia: Health-Related Quality-of-Life Outcomes. J Clinncol 2014; doi: 10.1200/JCO.2014.55.3453.
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