Una chemioterapia aggressiva con rituximab per via infusionale fatta aggiustando il dosaggio (il regime DA-EPOCH-R) può consentire ai pazienti con linfoma a cellule B primitivo del mediastino di saltare la radioterapia, stando ai risultati di un piccolo studio prospettico, non controllato, appena pubblicato sul New England Journal of Medicine.

Tra i 51 pazienti trattati in questo modo, dopo un follow-up mediano di 5 anni la sopravvivenza globale è stata del 97% e quella libera da eventi del 93%.

Gli autori del lavoro, guidati da Wyndham H. Wilson, del National Cancer Institute, hanno poi utilizzato i risultati di uno studio retrospettivo sullo stesso regime fatto presso un altro centro per verificare in maniera indipendente gli outcome. Questo studio, su 16 pazienti, ha mostrato risultati ugualmente buoni, con una sopravvivenza libera da progressione a 3 anni del 100%.

I risultati sono apparsi duraturi nella popolazione trattata (che era giovane, con un’età mediana di 30 anni), senza alcuna morbilità tardiva o tossicità cardiaca.

Anche se non esiste uno standard unico per il confronto in questo tipo di linfoma, il risultato ottenuto sembra essere un miglioramento rispetto a quelli riportati con altri regimi, ha commentato Joshua Brody, oncoematologo presso il Mount Sinai Hospital di New York City.

Storicamente, ha spiegato l’esperto in’un intervista, gli approcci con dosaggi standard probabilmente non sono appropriati per questa malattia. Questi regimi, come l'R-CHOP (rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina con prednisolone), sono risultati associati a una progressione della malattia nel 20% dei pazienti, nonostante la radioterapia di routine.

Il gruppo di Wilson aveva già testato un regime intensivo con aggiustamento della dose chiamato DA-EPOCH (contenente doxorubicina, etoposide, prednisone, vincristina e ciclofosfamide) senza radioterapia, ma non aveva ottenuto risultati molto migliori. Infatti, dopo 16 anni di follow-up la sopravvivenza libera da eventi era risultata del 67% e quella globale del 78%.

La novità di questo nuovo studio è l’aggiunta a questo regime dell’anticorpo monoclonale rituximab (DA-EPOCH-R), che ha portato a un miglioramento significativo di entrambi gli endpoint (P = 0,007 e P = 0,01, rispettivamente).

"Questa scoperta suggerisce che l'aggiunta di rituximab può spiegare il miglioramento ed è coerente con quanto emerso in altri studi" scrivono gli autori, riconoscendo nel contempo che i risultati "potrebbero essere correlati all’intensità della dose e alla schedula di infusione continua”.

Il nuovo studio del gruppo di Wilson è uno studio prospettico di fase II che ha coinvolto 51 pazienti naive al trattamento con un linfoma primario a cellule B del mediastino trattati con il regime DA-EPOCH-R somministrato per sei-otto cicli a seconda della risposta al trattamento, più filgrastim come terapia di supporto.

La coorte trattata aveva una malattia abbastanza avanzata, il 65% aveva un tumore di grosse dimensioni (10 cm di diametro o più), il 78% livelli elevati di lattico deidrogenasi e il 29% una malattia in stadio IV.

Dopo un follow-up di durata compresa tra 10 mesi e 14 anni, solo due pazienti (il 4%) trattati con il regime DA-EPOCH-R erano in remissione completa. Uno, in seguito, è morto di leucemia mieloide acuta, pur essendo ancora in remissione rispetto al linfoma primario.

La frazione di eiezione ventricolare, misurata in 42 pazienti come indicatore della tossicità cardiaca, è rimasta nella norma fino a 10 anni dopo il trattamento.

Nella discussione, gli autori riconoscono i limiti del loro studio, che è di fase II, ma dicono anche che questi dati potrebbero essere ritenuti validi perché riguardano una neoplasia rara, che rappresenta solo il 10% dei linfomi diffusi a grandi cellule B, ed è poco probabile che si faccia uno studio randomizzato di fase III per dimostrare che questo è il regime migliore.

K. Dunleavy, et al. Dose-adjusted EPOCH-rituximab therapy in primary mediastinal B-cell lymphoma. N Engl J Med 2013; 368:1408-1416.
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