Linfoma a cellule del mantello, nei pazienti giovani il trattamento ideale può variare

Non tutti i pazienti giovani con linfoma a cellule del mantello sono candidati ideali per il trattamento iniziale convenzionale ad alta intensità. È questa una delle conclusioni di una recente review pubblicata sulla rivista Best Practice & Research Clinical Hematology.

Non tutti i pazienti giovani con linfoma a cellule del mantello sono candidati ideali per il trattamento iniziale convenzionale ad alta intensità. È questa una delle conclusioni di una recente review pubblicata sulla rivista Best Practice & Research Clinical Hematology.

La combinazione di citarabina ad alte dosi più rituximab rappresenta un trattamento di prima linea ben consolidato, con il quale si ottiene una sopravvivenza globale (OS) mediana che supera i 10 anni, spiegano Rory McCulloch e Simon Rule, del dipartimento di Ematologia del Derriford Hospital di Plymouth. Tuttavia, non è stato dimostrato alcun beneficio per la terapia convenzionale nei pazienti con malattia asintomatica e non bulky, il che rende appropriata per questi soggetti una strategia di watch-and-wait.

All'estremo opposto dello spettro c'è un sottogruppo di pazienti caratterizzati dalla presenza della mutazione TP53 e da punteggi scadenti dell’indice prognostico che hanno outcome sfavorevoli nonostante la terapia convenzionale.
Questi pazienti potrebbero avere risultati migliori sia con un trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche praticato precocemente, sia, soprattutto, con studi clinici su nuovi agenti come trattamento iniziale, osservano gli autori.

"Ci sono una serie di agenti interessanti nuovi, in particolare gli inibitori di BTK, che stanno cambiando le regole del gioco grazie alla loro attività" scrivono i due autori. "Sulla base dei risultati a lungo termine osservati con la terapia convenzionale, è prematuro considerare questi nuovi farmaci come opzioni di prima linea al di fuori del setting di una sperimentazione clinica, ma è difficile credere che non saranno incorporati nei protocolli di trattamento in futuro".

La validità delle strategie di trattamento watch-and-wait per i pazienti a basso rischio è supportata dai risultati di due studi retrospettivi monocentrici pubblicati nel 2009 che suggeriscono come questa pratica non abbia alcun impatto negativo sull’OS. Studi più recenti su registri, pubblicati nel 2016 e nel 2017, hanno dimostrato che una percentuale significativa di pazienti può essere gestita con questa strategia.

Anche se definire in modo preciso il gruppo di pazienti per i quali la strategia watch-and-wait è appropriata ha rappresentato una sfida, i criteri di arruolamento degli studi clinici in genere richiedevano che i pazienti fossero asintomatici, con una malattia non bulky e con una morfologia non-blastoide.

Per la minoranza di pazienti che presentano una malattia ad alto rischio, scrivono McCulloch e Rule, il trapianto allogenico può migliorare i risultati. Uno studio prospettico nel quale si è valutato il trapianto allogenico come terapia di prima linea ha dato esiti favorevoli nei pazienti più giovani, sebbene siano stati arruolati pochi pazienti ad alto rischio.

Tuttavia, un secondo studio prospettico sul trapianto allogenico, condotto nel Regno Unito su 25 pazienti con linfoma a cellule del mantello non trattato in precedenza, ha mostrato un’OS a 2 anni dell'80%. "Sebbene immaturi, questi risultati sono incoraggianti e forniscono dati a supporto dell’impiego del trapianto allogenico in prima linea per alcuni pazienti" hanno commentato. McCulloch e Rule.

Alcuni studi sui nuovi agenti hanno dato risultati misti in setting di trattamento relativi a pazienti con linfoma a cellule del mantello giovani e ad alto rischio, ma sono in corso studi chiave che potrebbero cambiare la pratica clinica.
Per esempio, in uno studio di fase 2 si sta valutando il nuovo anticorpo anti-CD20 obinutuzumab come componente della terapia di induzione e di mantenimento del linfoma a cellule del mantello. Secondo i due esperti, i risultati di questo studio potrebbero mettere in discussione il ruolo di rituximab nel mantenimento.

Inoltre, in uno studio italiano di fase 3 che ha chiuso di recente l’arruolamento si è valutato l’immunomodulatore lenalidomide come terapia di mantenimento.
Per McCulloch e Rule, poi, gli inibitori di BTK rappresentano un "cambio di passo" nella gestione del linfoma a cellule del mantello.

"È diventato chiaro che un uso più precoce di ibrutinib porta a un risultato migliore nel linfoma a cellule del mantello ed è logico estenderlo alla terapia di prima linea” scrivono i due autori.
È attualmente in corso e sta arruolando i pazienti lo studio TRIANGLE, un trial multicentrico randomizzato di fase 3, a tre bracci, disegnato per valutare ibrutinib sia nella fase di induzione sia in quella di mantenimento. Gli sperimentatori prevedono di arruolare 870 pazienti nello studio, nel quale si valuterà anche l'uso di ibrutinib come parte dell'induzione, ma senza il trapianto di cellule staminali autologhe.

"Lo studio è il primo nel quale i pazienti vengono assegnati a un braccio non sottoposto al trapianto autologo di staminali dall'introduzione di rituximab e citarabina nel regime di induzione e i risultati hanno le potenzialità di ridurre in modo significativo l'intensità e la tossicità della chemioterapia" affermano McCulloch e Rule.