Una strategia di ritrattamento in cui si è utilizzato rituximab al bisogno è risultata associata a un controllo della malattia simile a quello ottenuto con rituximab utilizzato come terapia di mantenimento, e ha richiesto meno trattamenti nello studio E4402 dell’Eastern Cooperative Oncology Group su pazienti con linfoma follicolare con un basso carico tumorale. Il trial, randomizzato, è stato pubblicato da poco sul Journal of Clinical Oncology.

"Quando questo studio è stato progettato, l'idea di utilizzare rituximab come mantenimento era ancora abbastanza nuova e tutti gli studi effettuati finora hanno utilizzato date arbitrarie per interrompere la terapia di mantenimento" ha spiegato il primo autore dello studio, Brad S. Kahl, del Carbone Cancer Center dell’l'Università del Wisconsin.

"Tenendo conto di questo, eravamo interessati a indagare due concetti importanti. In primo luogo, volevamo una strategia di trattamento senza la chemioterapia adatta ai pazienti con un linfoma follicolare con basso carico tumorale. Perciò, abbiamo scelto rituximab in monoterapia. In secondo luogo, volevamo capire se rituximab, somministrato fino al fallimento del trattamento, fosse in grado di fornire un controllo della malattia a lungo termine superiore rispetto a rituximab somministrato in base al carico tumorale".

In questo studio, Kahl e i colleghi hanno arruolato 289 pazienti con un linfoma follicolare con basso carico tumorale non trattati in precedenza e li hanno sottoposti a quattro somministrazioni di rituximab come terapia d’induzione.

I pazienti che hanno risposto all’induzione - 289 in totale - sono stati assegnati in rapporto 1:1 al ritrattamento con l’anticorpo al bisogno, cioè ogni qual volta mostravano una progressione della malattia, oppure a una terapia di mantenimento con lo stesso farmaco ogni 3 mesi. Tutti i partecipanti sono stati trattati fino al fallimento del trattamento.

Il follow-up è stato di 4,5 anni.

Il fallimento del trattamento è avvenuto dopo una mediana di 3,9 anni tra i pazienti ritrattati con rituximab al bisogno e 4,3 anni tra quelli sottoposti alla terapia di mantenimento (P = 0,54). Inoltre, la percentuale di pazienti nei quali il trattamento aveva fallito dopo 3 anni è risultata simile nei due bracci e pari, rispettivamente, al 61% contro 64% (P = 0,33).

Tuttavia, dopo 3 anni, la percentuale di coloro che non hanno dovuto ricorrere alla chemioterapia citotossica è risultata superiore nel gruppo sottoposto al mantenimento con rituximab rispetto al gruppo trattato con il biologico al bisogno: 95% contro 84%; P = 0,03).

I pazienti sottoposti al ritrattamento con rituximab hanno ricevuto una mediana di quattro dosi (range 4-16), comprese quelle utilizzate per l’induzione, mentre quelli assegnati al mantenimento con rituximab una mediana di 18 dosi (range 5-35).

In entrambi i bracci, scrivono Kahl e i colleghi, si sono manifestate poche tossicità di grado 3/4 e la qualità della vita correlata alla salute è risultata paragonabile.

"La strategia di mantenimento non ha offerto un controllo della malattia superiore rispetto al trattamento somministrato in modo intermittente e se necessario" ha detto Kahl. "Inoltre, nei pazienti assegnati alla strategia di ritrattamento, in media, si è utilizzato sostanzialmente meno rituximab. Se i medici optano per rituximab come monoterapia per il linfoma follicolare a basso carico tumorale, questi dati indicano che una strategia basata su un ritrattamento al bisogno è preferibile a una strategia di mantenimento".

“Questi risultati dovrebbero ridurre il numero di risorse tipicamente utilizzate per la terapia di mantenimento”, scrive Jonathan W. Friedberg, direttore del James P. Wilmot Cancer Institute dell'Università di Rochester, nell’editoriale che accompagna lo studio.

L’esperto si congratula con i colleghi per questo lavoro che definisce “importante” e “tale da far cambiare la pratica clinica”.

Inoltre, sottolinea come negli Stati Uniti - ma la sua considerazione vale anche per l’Europa - i medici siano sottoposti a pressioni crescenti per dimostrare il beneficio clinico di terapie oncologiche costose e afferma che, secondo lui, il mantenimento con rituximab nei pazienti con linfoma follicolare con basso carico tumorale non soddisfa questo requisito.

“Non si dovrebbe più somministrare riituximab come mantenimento nei pazienti a cui è stato appena diagnosticato un linfoma follicolare con basso carico tumorale che rispondono all’induzione con rituximab in monoterapia, visto che un ritrattamento con quest’agente dà risultati equivalenti” conclude l’editorialista.

Alessandra Terzaghi

B.S. Kahl, et al. Rituximab Extended Schedule or Re-Treatment Trial for Low–Tumor Burden Follicular Lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group Protocol E4402. J Clin Oncolo. 2014; doi: 10.1200/JCO.2014.56.5853 JCO August 25, 2014 JCO.2014.56.5853
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