Linfoma mantellare, promettente in prima linea la combinazione lenalidomide più rituximab

La combinazione dell'immunomodulatore lenalidomide e dell'anticorpo monoclonale anti-CD20 rituximab come terapia di prima linea in pazienti colpiti da linfoma mantellare in stadio 3-4ha portato a una percentuale complessiva di risposta dell' 87% in uno studio di fase II pubblicato da poco sul New England Journal of Medicine.

La combinazione dell’immunomodulatore lenalidomide e dell’anticorpo monoclonale anti-CD20 rituximab come terapia di prima linea in pazienti colpiti da linfoma mantellare in stadio 3-4ha portato a una percentuale complessiva di risposta dell’ 87% in uno studio di fase II pubblicato da poco sul New England Journal of Medicine.

Il linfoma mantellare è generalmente incurabile e i pazienti hanno una sopravvivenza mediana di 4-5 anni. La terapia iniziale è di solito molto aggressiva ed è costituita dalla chemioterapia ad alto dosaggio e il trapianto di cellule staminali emopoietiche. Tuttavia, dato che il tumore colpisce soprattutto gli adulti anziani, che non sono candidati idonei per i regimi intensivi, il trattamento "rimane una sfida clinica aperta" scrivono gli autori, guidati da Jia Ruan del Meyer Cancer Center e della divisione di biostatistica ed epidemiologia, del Weill Cornell Medical College e del Presbyterian Hospital di New York.

Partendo dal presupposto che la terapia biologica potrebbe offrire un controllo efficace della malattia con meno effetti avversi, meno intensi, i ricercatori hanno voluto testare la loro ipotesi eseguendo uno studio in aperto, a singolo braccio, durato 3 anni. Durante questo lasso di tempo hanno arruolato e trattato presso quattro centri 38 pazienti, con un’età media di 65 anni (range 42-86 anni), la maggior parte dei quali a rischio intermedio o elevato di progressione imminente.

I partecipanti sono stati sottoposti a un trattamento di induzione con  lenalidomide e rituximab somministrati per 12 cicli, seguito da una terapia di mantenimento proseguita fino a progressione della malattia, alla comparsa di effetti avversi inaccettabili o al ritiro dallo studio da parte del paziente. Il follow-up mediano è stato di 30 mesi (range 10-42 mesi).

L'endpoint primario era la percentuale di risposta complessiva, mentre gli endpoint secondari comprendevano outcome correlati alla sicurezza, alla sopravvivenza e alla qualità di vita.

La percentuale di risposta complessiva nella popolazione intention-to-treat è stata dell'87% e quella di risposta completa del 61%. Il numero di risposte complete è aumentato nel tempo via via che il trattamento è proseguito: il tempo mediano di risposta parziale è stato di 3 mesi, mentre quello di risposta completa di 11 mesi. La sopravvivenza libera da progressione dopo 2 anni è risultata dell'85%, mentre quella di sopravvivenza globale a 2 anni del 97%.

Solo otto pazienti hanno mostrato una progressione del linfoma durante il trattamento con lenalidomide e rituximab e due di essi sono morti a causa della malattia. Gli altri sei pazienti hanno risposto alla terapia di seconda linea e sono ancora vivi, segno che la terapia biologica combinata di prima linea non compromette i risultati dei trattamenti successivi, scrivono gli autori.

Quasi altrettanto importanti quanto i favorevoli risultati sopravvivenza sono stati quelli relativi alla sicurezza del trattamento. I punteggi relativi alle misure di qualità della vita sono rimasti stabili o sono migliorati durante la terapia di induzione e di mantenimento. Come previsto, gli effetti avversi ematologici di grado 3 o 4 sono stati la neutropenia (verificatasi nel 50% dei pazienti), la trombocitopenia (nel 13%) e l’anemia (nell’11%), ognuno dei quali si è poi risolto; gli eventi avversi non ematologici di grado 3 o 4 sono stati l’eruzione cutanea (nel 29%), una riacutizzazione tumorale (11%), la malattia da siero (nell’8%) e l’affaticamento (nell’8%), tutti risoltisi. Anche tutte le infezioni gravi che si sono sviluppate durante la fase di mantenimento, tra cui la polmonite, la colangite e l’encefalite da West Nile virus, si sono risolte con il ricorso agli antibiotici e a una terapia di supporto.

Durante il follow-up si sono sviluppati tumori secondari tra cui due casi di carcinoma cutaneo squamocellulare, un carcinoma basocellulare, due casi di melanoma in situ, un carcinoma a cellule di Merkel e un cancro al pancreas.

"I nostri dati mostrano che una terapia iniziale di intensità più bassa rispetto a quella solitamente utilizzata in pazienti con questo tipo di tumore può essere comunque molto attiva e portare a risposte durature nella maggior parte dei casi" concludono Ruan e i colleghi.

J. Ruan, et al. Lenalidomide plus Rituximab as Initial Treatment for Mantle-Cell Lymphoma. New Engl J. Med. 2015; doi: 10.1056/NEJMoa1505237.
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