Un regime di induzione a base di rituximab, seguito dal mantenimento sempre  con rituximab sembra essere al momento la migliore scelta terapeutica per i pazienti più anziani con linfoma mantellare (MCL, dall'inglese mantle cell lymphoma), secondo due studi – uno inglese e uno olandese – presentati da poco al congresso annuale dell’American Society of Hematology, a San Diego.

Sebbene vi sia consenso generale su come trattare i pazienti più giovani e più in forma, non si sa ancora bene cosa fare con quelli più anziani, ma i due trial europei presentati all’ASH hanno iniziato a far luce sulla questione.

Gli studi sono in certo senso sovrapponibili, nel senso che entrambi hanno testato un regime chiamato R-FC, comprendente rituximab, fludarabina e ciclofosfamide. Quello che li differenziava era, invece, il regime di confronto.

Nel trial olandese, gli autori, guidati da JC Kluin-Nelemans dello University Medical Center di Groningen, hanno confrontato il regime R-FC con il regime R- CHOP, a base di rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone.
I pazienti che hanno risposto a questo primo trattamento, sono stati poi sottoposti a una terapia di mantenimento con rituximab oppure interferone-alfa.
Lo studio inglese, coordinato da Simon Rule, del Derriford Hospital di Plymouth, ha invece messo a confronto il regime R-FC con il regime FC, a base di soli fludarabina e ciclofosfamide.

Questo secondo lavoro ha messo in evidenza un beneficio da parte del regime R-FC rispetto al regime FC, ma è risultato in un certo senso ‘superato’ da quello olandese, nel quale con il R-CHOP si sono ottenuti risultati ancora migliori in termini di risposta globale e sopravvivenza libera da progressione.
Tenendo conto di tutti i risultati, sembra dunque emergere una gerarchia di efficacia tra i tre regimi, nella quale il regime migliore appare il R-CHOP, seguito da R-FC e poi, in coda, da FC.

Allo studio olandese hanno partecipato 560 pazienti con un'età media di 70 anni; di questi, si è potuta valutare la risposta dopo terapia di induzione in 475 casi.
Le percentuali di risposta completa sono risultate simili per i due regimi (38% per R-FC contro 34% per l'R-CHOP) ma la percentuale di risposta complessiva è risultato più basso con il primo regime (78%) rispetto al secondo (87%), una differenza al limite della significatività statistica (P = 0,0508).
Inoltre, i pazienti finiti in progressione durante la cura sono stati il 15% nel gruppo R-FC contro il 5% nel gruppo R-CHOP e con il primo regime si è registrata una sopravvivenza globale mediana significativamente inferiore: 40 mesi contro 64 (P = 0,0072). In più con il regime R-FC si sono avuti più decessi dopo la progressione iniziale o durante la prima remissione.

Oltre a risultare più efficace, il regime R-CHOP si è rivelato anche più sicuro. Le tossicità ematologiche di grado 3 e 4, infatti, sono risultate più comuni con il regime R-FC. Nella fase di mantenimento, la durata della remissione ottenuta con rituximab è risultata quasi doppia rispetto a quella osservata con l’interferone.
Dopo 4 anni, il 57% dei pazienti trattati con rituximab erano ancora in remissione rispetto al 26% di quelli trattati con interferone (HR 0,54, IC al 95% 0,35-0,87; P = 0,0109).

La sopravvivenza globale non è risultata differente tra i due bracci, ma quando i ricercatori hanno ristretto l'analisi a coloro che nella fase di induzione erano stati trattati con R-CHOP (il 58% di quelli in mantenimento) si è evidenziato un vantaggio significativo per il mantenimento con rituximab.
In questo sottogruppo, la sopravvivenza globale a 4 anni è risultata dell’87% nel gruppo in mantenimento con rituximab e 57% in quello trattato con interferone (P = 0,0061).

Dunque, concludono gli autori, il trattamento con il regime R-CHOP nella fase di induzione, seguito da un mantenimento con rituximab "dovrebbe essere considerato il nuovo standard terapeutico" per i pazienti più anziani.
Nello studio inglese, i ricercatori hanno arruolato 370 pazienti con un'età media di 66 anni e li hanno trattati con il regime FC o con il regime R-FC, evidenziando benefici
significativi per il regime a base di rituximab. In particolare, la percentuale di risposta globale è stata dell’87,5% nel braccio R-FC e del 78,2% nel braccio FC (P = 0,02), mentre i pazienti andati in progressione alla fine della cura sono stati rispettivamente il 5,8% nel gruppo trattato con rituximab contro l’11,9% nel gruppo trattato solo con FC.

Inoltre, i pazienti nel braccio R-FC hanno mostrato una minore probabilità di recidiva (HR di progressione 0,54; IC al 95% 0,42-0,69; P < 0,001) e una sopravvivenza più lunga (HR di morte 0,73; IC al 95% 0,54-0,97; P = 0,03).

Rule S, et al. The addition of rituximab to fludarabine and cyclophosphamide (FC) improves overall survival in newly diagnosed mantle cell lymphoma (MCL): Results of the randomised UK National Cancer Research Institute (NCRI) trial. ASH 2011; abstract 440.

Kluin-Nelemans JC, et al. R-CHOP versus R-FC followed by maintenance with rituximab versus interferon-alfa: Outcome of the first randomized trial for elderly patients with mantle cell lymphoma. ASH 2011; abstract 439.