Un farmaco che ha languito per anni dietro la cortina di ferro, bendamustina, dovrebbe sostituire la chemioterapia come terapia standard per i pazienti con linfomi indolenti. È questa la conclusione a cui sono giunti gli autori di un trial tedesco, lo studio StiL NHL1, presentato durante la sessione plenaria del congresso dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO), a Chicago.

I nuovi risultati a lungo termine dello studio mostrano infatti, che bendamustina, aggiunta a rituximab, è più efficace e meno tossica rispetto al regime CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone) più rituximab (R-CHOP), considerato il trattamento standard per questi linfomi, nonostante il profilo di sicurezza e tollerabilità non dei più favorevoli in questo setting.

Parlando coi giornalisti prima della sua presentazione, Mathias Rummel, della University Hospital di Giessen, primo autore dello studio, ha detto che bendamustina dovrebbe essere "preferita come terapia di prima linea" alla chemioterapia nei pazienti con linfoma follicolare e neoplasie simili a lenta progressione, e ha aggiunto di aspettarsi che i nuovi risultati portino a un cambiamento della pratica clinica, specie negli States, dove il regime R-CHOP è ampiamente utilizzato.

Bendamustina è un agente alchilante scoperto 50 anni fa nella ex Germania Est, ma rimasto praticamente sconosciuto in Occidente fino alla caduta del muro di Berlino. Solo dopo la riunificazione delle due Germanie, ricercatori della Germania Ovest hanno iniziato a utilizzarla rimanendo assai sorpresi delle percentuali di risposta intorno al 90% ottenute in uno studio di fase II. Da allora, il farmaco è stato approvato negli Stati Uniti e in molto altri Paesi per trattare la leucemia linfatica cronica e il linfoma non-Hodgkin a cellule B indolente; inoltre, ha mostrato risultati promettenti nel mieloma multiplo.

Come spiegato da Rummel, il regime R-CHOP, oltre a poter dar luogo a complicanze infettive, ha svariati effetti avversi, tra cui tossicità cardiaca, ematologica e neurologica; proprio per questo vi è tuttora un dibattito aperto tra gli specialisti sull’opportunità di usare una chemio tanto aggressiva per tumori così indolenti.

Per fare chiarezza, gli autori tedeschi hanno condotto uno studio multicentrico e randomizzato di fase III che ha messo a confronto la combinazione di bendamustina e rituximab con il regime R-CHOP per un massimo di 6 cicli come trattamento del linfoma indolente e del linfoma a cellule mantellari.

Già i primi risultati, presentati nel 2009 al congresso dell’American Society of Hematology (ASH), avevano suggerito che la combinazione dei due farmaci portasse ad outcome migliori rispetto al regime R-CHOP e avevano convinto alcuni medici, ma non tutti, a preferirla alla chemio come trattamento di prima linea dei linfomi indolenti.

Lo studio ha coinvolto in totale 549 pazienti e i risultati più aggiornati presentati ora all’ASCO si riferiscono  un follow-up mediano di 45 mesi.

La sopravvivenza libera da progressione (PFS, endpoint primario dello studio) è risultata significativamente migliore e quasi doppia con la combinazione bendamustina più rituximab rispetto al regime R-CHOP : 69,5 mesi contro 31,2 (HR di progressione con la combinazione dei due farmaci 0,58; IC al 95% 0,44-0,74; P = 0,00001).

Allo stesso tempo, la combinazione con bendamustina ha mostrato un profilo di tossicità di gran lunga inferiore, con percentuali di svariati eventi avversi, tra cui perdita dei capelli, leucocitopenia, neutropenia, e parestesie, significativamente più basse rispetto alla chemio più rituximab (P <0,0001). L’unico evento avverso risultato più frequente con il regime a due farmaci sono state le reazioni allergiche cutanee e gli arrossamenti (42% contro 23%), ma la differenza tra i due gruppi di trattamento non è risultata statisticamente significativa.

La percentuale complessiva di risposta è risultata simile per i due regimi testati (92,7% contro 91,3% per R-CHOP), ma la percentuale di risposta completa è stata significativamente superiore nel gruppo trattato con  bendamustina più rituximab ( 39,8% contro il 30%).

Il farmaco è già disponibile nella maggior parte dei Paesi, anche se è indicato per i pazienti resistenti a rituximab. Tuttavia, ha spiegato Rummel, molti clinici lo stanno già usando off-label in prima o seconda linea e non aspettano che il pazienti sviluppino una resistenza al biologico prima di passare a bendamustina.

Lo ha confermato anche Bruce Roth, della Washington University School of Medicine di St. Louis, che ha moderato la conferenza stampa in cui sono stati presentati i risultati dello studio tedesco. L’oncologo ha detto che negli Usa molti medici stanno già utilizzando la doppietta bendamustina-rituximab, convinti dai dati preliminari presentati nel 2009 dal gruppo tedesco al congresso dell’ASH. “Molti hanno pensato che quei dati fossero già sufficientemente robusti per cambiare, ma è bello avere ora una conferma dai dati definitivi” ha affermato Roth.

M.J. Rummel, et al. Bendamustine plus rituximab (B-R) versus CHOP plus rituximab (CHOP-R) as first-line treatment in patients with indolent and mantle cell lymphomas (MCL): Updated results from the StiL NHL1 study. ASCO 2012; abstract 3.
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