Linfomi rari a cellule T e protesi mammarie: un problema reale

L'Fda ha riportato un aumento di casi di un tipo raro di linfoma a cellule T, il linfoma anaplastico a grandi cellule, associato all'impianto di protesi mammaria (BIA-ALCL). Questo tumore può svilupparsi nella capsula che circonda la protesi in silicone utilizzata nella ricostruzione del seno dopo mastectomia o in chirurgia plastica per aumentare il volume del seno. Il periodo di tempo medio tra l'intervento chirurgico e la diagnosi del tumore è di 9,2 anni.

L’Fda ha riportato un aumento di casi di un tipo raro di linfoma a cellule T, il linfoma anaplastico a grandi cellule, associato all’impianto di protesi mammaria (BIA-ALCL). Questo tumore può svilupparsi nella capsula che circonda la protesi in silicone utilizzata nella ricostruzione del seno dopo mastectomia o in chirurgia plastica per aumentare il volume del seno. Il periodo di tempo medio tra l’intervento chirurgico e la diagnosi del tumore è di 9,2 anni.

L’ALCL non è un tumore della mammella, ma una neoplasia ematologica causata dallo sviluppo anomalo delle cellule T del sistema immunitario. L’aumento del rischio riguarda tutti i tipi di protesi, sia quelli a superficie liscia o ruvida, e quelli al silicone o riempite con soluzione fisiologica. Il trattamento si basa sulla rimozione della protesi ed eventualmente sulla radio chemioterapia. L’incidenza di ALCL nella mammella è di 3 casi su 100 milioni di donne (0,000003%), ma sale, secondo le stime attuali, a 1 caso su 3.817 – 30.000 pazienti con protesi mammaria.

Nel 2011, l’Fda è stata la prima agenzia al mondo a porre l’attenzione sul rischio di sviluppare un BIA-ALCL. Da quel momento in poi, sono state monitorate regolarmente e aggiornate tutte le informazioni disponibili sui casi di BIA-ALCL, compresi i decessi e i fattori di rischio noti. Nel 2016, la World Health Organization ha riconosciuto che l’ALCL può svilupparsi dopo l’impianto di protesi mammarie.

In una nota del 6 Febbraio, l’Fda ha affermato di aver ricevuto in totale 660 segnalazioni di casi di BIA-ALCL negli Stati Uniti a partire dal 2010. Binita Ashar, dell’FDA Center for Devices and Radiological Health, ha aggiunto: "I dati mostrano un aumento di 246 nuovi casi dallo scorso anno. Un’analisi più approfondita mostra che i casi singoli di BIA-ALCL sono in realtà 457, compresi 9 decessi. Questo è dovuto al fatto che il sistema dell’FDA permette ai pazienti, ai medici e ai produttori di riportare gli eventi, con il rischio di duplicazione dei casi.” L’Fda ha anche preparato una lettera indirizzata ai medici: "Vogliamo essere sicuri che tutti i medici che hanno in cura pazienti con protesi mammarie siano informati sull’identificazione, sulla diagnosi e sul trattamento dei ALCL. E’ più probabile infatti che le pazienti vengano visitate dal proprio medico di base o dal ginecologo che dal chirurgo plastico."

"I medici e le pazienti devono essere informati di questo rischio e del tipo di protesi impiantata," ha aggiunto Alan Matarasso, Presidente dell’American Society of Plastic Surgeons (ASPS), e Professore di Chirurgia all’Hofstra University/Northwell School of Medicine in Hempstead, New York. "Nella maggior parte delle pazienti con malattia ben delimitata, la capsulectomia totale con la rimozione dell’impianto e di qualsiasi altra massa è un intervento curativo". Nell’ultimo aggiornamento del 25 gennaio 2019, l’ASPS ha identificato 265 casi di BIA-ALCL in US e 673 vasi unici in oltre 30 paesi a livello mondiale.

Dubbi sulle protesi a superfice ruvida in Europa
Negli ultimi mesi, sono aumentati i dubbi sul rischio di sviluppare un BIA-ALCL in pazienti con protesi a superfice ruvida in Europa, dove l’85% delle protesi sono di questo tipo (mentre in US vengono impiantate soprattutto protesi a superficie liscia). Le Società Scientifiche e gli Enti regolatori in UK e Francia hanno sollevato il problema in Agosto, raccomandando l’uso di protesi a superficie liscia. In Dicembre 2018, la National Agency for the Safety of Medicines & Health Products (ANSM) in Francia ha raccomandato il ritiro di tutte le protesi a superfice ruvida, e Allergan, uno dei maggiori produttori di protesi mammarie a livello mondiale, ha annunciato la sospensione della vendita in Europa delle sue protesi a superfice ruvida Microcell e Biocell.

I commenti degli esperti
Commentando questi dati, David Euhus, Direttore della breast surgery della Division of Surgical Oncology, Johns Hopkins Kimmel Cancer Center, Baltimore, Maryland, ha detto di non aver avuto casi di BIA-ALCL nel suo reparto, dove nessuno dei chirurghi impianta protesi a superfice ruvida. La ricostruzione autologa della mammella rappresenta un’alternativa alla protesi mammaria "ma non per il rischio di BIA-ALCL," ha aggiunto Euhus. Secondo la sua stima, il 25% delle pazienti è informata sulla possibilità di sviluppare un BIA-ALCL, e che "i sieromi o le masse che si sviluppano intono alle capsula devono essere rapidamente valutate radiologicamente e biopsiate."

Anche Constance Chen, Professore Associato di chirurga plastica alla Weill Cornell Medical College in New York City, e alla Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana, non ha pazienti con BIA-ALCL. Comunque, ha ammesso di aver risposto ai dubbi delle pazienti con protesi mammarie sottoponendo tutte quelle con sieromi o masse al test per la ricerca l’antigene CD30, un marker del ALCL. "Detto questo, la parte principale della mia attività si basa sulla ricostruzione naturale del tessuto mammario e sulla rimozione delle protesi mammarie con capsulectomia completa, che è anche il trattamento del ALCL,"

Chen ha poi aggiunto che tutte le protesi mammarie sono ancora in commercio per la ricostruzione del seno o per la chirurgia cosmetica in US, ma secondo le sue previsioni, questa situazione potrebbe cambiare una volta che saranno disponibili più dati sul BIA-ALCL. Il fatto che molti chirurghi plastici abbiano smesso di utilizzare protesi a superfice ruvida ma continuino a usare protesi a superfice liscia crea "un falso senso di sicurezza," ha detto Chen. Per le pazienti che prendono in considerazione la ricostruzione mammaria dopo la mastectomia, la ricostruzione autologa rappresenta una potenziale alternativa, ha sottolineato Chen. Questa potrebbe essere una soluzione, una volta rimossa la protesi, per le pazienti che hanno effettuato un intervento di aumento cosmetico del seno. Un’altra opzione possibile è quella di accontentarsi di un seno più piccolo, ha detto Chen.

L’ASPS stima un numero annuo di 550.000 impianti di protesi mammarie nei US, di cui 70.000 con protesi a superficie ruvida. Quasi il 56% dei casi di BIA-ALCL sono stati osservati in donne con impianto di protesi a scopo cosmetico, ha aggiunta Matarasso, mentre il rimanente 44% dei casi in donne con pregresso carcinoma della mammella che hanno impiantato una protesi per la ricostruzione del seno.

L’ASPS raccomanda di eseguire un monitoraggio regolare di routine della protesi della mammella, valutando immediatamente qualsiasi alterazione della mammella, soprattutto un sieroma persistente ad esordio tardivo. Quando il sieroma compare dopo più di un anno, il liquido aspirato dovrebbe essere sottoposto ad analisi immunoistochimica per CD30, citologica e alla citometria di flusso, poichè la colorazione con ematossilina e eosina non è affidabile per la diagnosi.

Nel 35% dei casi con BIA-ALCL confinato nella capsula, o nel 40% dei casi con una massa resecabile, la capsulectomia totale e la rimozione della protesi sono curative. Tuttavia nel 14% delle pazienti con metastasi linfonodali o nell’1% dei casi con metastasi a distanza, può essere necessaria la chemioterapia, ha affermato Matarasso. La radioterapia dovrebbe essere riservata alle pazienti con malattia locale non resecabile che interessa la parete toracica e il mediastino.

Matarasso ha inoltre sottolineato l’importanza di differenziare il BIA-ALCL dal linfoma primario della mammella, che è un linfoma soprattutto a cellule B con un’incidenza di circa 1 su 4 milioni di donne. Il BIA-ALCL è sempre CD30 positivo e ALK (anaplastic lymphoma kinase) negativo.

Poichè il BIA-ALCL è stato al momento solo osservato in pazienti con protesi a superficie ruvida, il tipo di innesto è considerato un fattore di rischio, ha continuato. Studi che hanno valutata l’impatto di diversi tipi di superfici hanno mostrato un effetto variabile sullo sviluppo del BIA-ALCL. Altri fattori di rischio sono il periodo di tempo dopo l’impianto e l’infiammazione cronica causata dalla protesi. Secondo Matarasso, anche fattori genetici possono avere un ruolo nella genesi della malattia, notando che in alcune aree geografiche l’incidenza della malattia dopo impianto di una protesi a superficie ruvida è variabile.