Un protocollo di radioterapia preoperatoria accelerata ad alto dosaggio chiamato SMART ha portato, in pazienti con mesotelioma avanzato, a una sopravvivenza a 3 anni più che doppia rispetto a quella attesa con strategie più convenzionali in un piccolo studio di fattibilità pubblicato di recente sul Journal of Thoracic Oncology.

I 25 pazienti valutabili sottoposti a tale protocollo hanno mostrato una sopravvivenza a 3 anni del 72%, più del doppio rispetto a una sopravvivenza a 3 anni attesa del 32% con altre strategie di trattamento. Inoltre, nessun paziente ha sviluppato una tossicità di grado 3-5 associata alla radioterapia.

"L'indicazione terapeutica per il protocollo SMART differisce dai protocolli di induzione standard di radio- e chemioradioterapia poiché il ciclo breve di radioterapia non consente un downstaging citoriduttivo significativo" concludono gli autori, guidati da Marc de Perrot , del Princess Margaret Cancer Center di Toronto.

"Il protocollo SMART mira a indurre un effetto tumori-statico e tumoricida per prevenire o ritardare l'impianto riuscito di clonogeni in siti distanti al momento della pneumonectomia extrapleurica (EPP)".

L'incidenza del mesotelioma, conseguenza diretta di esposizione all'amianto, dovrebbe, stando alle previsioni, raggiungere un plateau entro la fine del decennio nella maggior parte delle nazioni industrializzate, oltre 30 anni dopo la messa al bando dell’amianto. In molti Paesi in via di sviluppo, tuttavia, non esiste alcuna normativa al riguardo, il potrebbe portare in queste realtà a un aumento dell'incidenza del mesotelioma pleurico maligno, spiegano gli autori nell’introduzione.

Sebbene la sopravvivenza mediana per i pazienti con mesotelioma sia inferiore all’anno, l’EPP offre la migliore chance disponibile di prolungare la sopravvivenza. Tuttavia, non c’è ancora accordo su quale sia il trattamento ottimale per i pazienti con mesotelioma resecabile.

La chemioterapia neoadiuvante , seguita dall’EEP e dalla radioterapia adiuvante ha portato a una sopravvivenza a 3 anni del 53% e a una sopravvivenza mediana di quasi 5 anni per i pazienti senza malattia localmente avanzata o metastatica nel centro degli autori dello studio. Tuttavia, con questa strategia i pazienti restano esposti al rischio di metastasi a distanza .

La formazione di metastasi a distanza potrebbe riflettere il rilascio accidentale di malattia microscopica durante l'intervento chirurgico, spiegano gli autori. Se ciò fosse vero, un trattamento neoadiuvante in grado di produrre ottenere effetti tumoricidi o tumoristatici potrebbe prevenire la diffusione a distanza. Quest’ipotesi ha portato gli autori a sviluppare il protocollo SMART e a testarlo nel trial di fase I/II appena pubblicato.

Per lo studio, i ricercatori hanno arruolato un gruppo di pazienti con mesotelioma T1-3N0M0 non trattati in precedenza e candidabili all’EPP. La radioterapia ad intensità modulata (IMRT) preoperatoria consisteva in una dose di 25 Gy somministrati in cinque frazioni giornaliere, oltre a un boost di 5 Gy nelle aree a rischio. Tutti i pazienti sono stati poi sottoposti a EEP entro una settimana dal completamento della radioterapia neoadiuvante.

I pazienti con evidenze di coinvolgimento linfonodale mediastinico erano candidabili alla chemioterapia adiuvante.

Tutti i partecipanti tranne uno avevano una malattia in stadio T3 -4 e 14 un coinvolgimento linfonodale (N2 in 12 pazienti su 14).

Tutti i 25 pazienti hanno completato il protocollo SMART e l’EPP è stata eseguita in media 6 giorni dopo il completamento dell’IMRT.

Tutti i pazienti erano in stadio III o IV in fase terminale e cinque sui 13 con un coinvolgimento linfonodale sono stati sottoposti alla chemioterapia adiuvante .

Dopo un follow-up mediano di 23 mesi, la sopravvivenza a 3 anni è risultata dell’84% nei 16 pazienti con malattia di sottotipo epiteliale contro il 13% in 9 pazienti con un mesotelioma di sottotipo bifasico.

I risultati sono incoraggianti e meritano ulteriori approfondimenti, ma lo studio ha diversi limiti, ha dichiarato Jae Kim, del centro City of Hope in Duarte, in California. "È difficile trarre conclusioni definitive a causa della mancanza di un gruppo di confronto, del numero relativamente piccolo di pazienti del breve follow-up" ha detto l’esperto commentando lo studio. "Una questione importante da chiarire è se questo tipo di terapia possa essere incorporata in un approccio che risparmi il polmone.

"Nel nostro istituto, cerchiamo di preservare il polmone eseguendo una pleurectomia radicale, quando possibile, piuttosto che un’EEP. Con quest’approccio , viene rimosso tutto il tumore visibile, ma il polmone viene lasciato in sede. È dimostrato che ciò offre una sopravvivenza simile a quella dell’EEP, ma con una migliore qualità della vita . "

Kim ha anche aggiunto che dati presentati lo scorso anno al meeting dell'American Society of Radiation Oncology hanno suggerito che la radioterapia può essere somministrata in sicurezza dopo la pleurectomia radicale.

B.C.J. Cho, et al. A feasibility study evaluating surgery for mesothelioma after radiation therapy: The SMART approach for resectable malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2013; doi: 10.1097/JTO.0000000000000078.
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