In un piccolo studio presentato al congresso dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO), a Chicago, l’inserimento del trapianto autologo di cellule staminali in un regime di trattamento prolungato in pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi è risultato associato a una percentuale più che raddoppiata di risposte complete stringenti rispetto ai controlli storici.

Lo studio, realizzato dal Multiple Myeloma Research Consortium (MMRC), è un trial in aperto di fase II nel quale i pazienti sono stati sottoposti a trapianto autologo di cellule staminali dopo quattro cicli di terapia di induzione con carfilzomib, lenalidomide e desametasone (regime KRd), seguiti da quattro cicli di consolidamento e altri 10 cicli di mantenimento con KRd (con un schedula modificata per quanto riguarda carfilzomib) e da un mantenimento supplementare con lenalidomide dopo il ciclo 18.

Alla fine degli otto cicli, la percentuale di risposta completa stringente (risposta completa con un rapporto delle catene leggere libere nel siero normale e assenza di cellule clonali nel midollo osseo sia all’immunofluorescenza sia all’immunoistochimica) è risultata del 71% contro il 30% dei controlli storici che avevano fatto l’induzione e il consolidamento con il regime KRd senza il trapianto di cellule staminali.

"La profondità della risposta è migliorata all’aumentare della durata del trattamento, come abbiamo già visto in un certo numero di trial" ha detto il primo autore dello studio Todd M. Zimmerman dello University of Chicago Comprehensive Cancer Center.

La percentuale di risposta completa stringente è migliorata ulteriormente fino ad arrivare all’87% al termine del mantenimento con il regime KRd e si sono registrate percentuali elevate solo di malattia minima residua alla fine del consolidamento con KRd (85%) e dopo il mantenimento con KRd (100%).

Anche se solo otto pazienti hanno raggiunto la fase di mantenimento con lenalidomide al momento del cut-off dei dati, nel marzo 2015, i primi risultati sono incoraggianti e giustificano ulteriori studi randomizzati sull’impiego del trapianto precoce nei pazienti idonei, ha detto Zimmerman.

“La combinazione di quattro cicli di induzione con il regime KRd seguiti dal trapianto autologo di staminali, quattro cicli di consolidamento con il regime KRd e 10 cicli di mantenimento sempre con il regime KRd potrebbe essere l'equivalente moderno del concetto di ‘Total Therapy’ basata sulla chemioterapia e sul trapianto autologo di staminali introdotto da Bart Barlogie, della University of Arkansas di Little Rock, nel 1989” ha commentato Saad Zafar Usmani, del Levine Cancer Institute-Carolinas Healthcare System di Charlotte. (Carolina del Nord), invitato a discutere lo studio.

"Quello che stiamo vedendo con questa combinazione di un nuovo regime di induzione, il trapianto, un nuovo regime di consolidamento e un nuovo regime di mantenimento è una profondità di risposta senza precedenti, anche se in un basso numero di pazienti" ha detto Usmani.

I nuovi dati, ha aggiunto l’esperto, non sono ancora sufficienti a giustificare un cambiamento della pratica attuale, ma giustificano un confronto testa a testa tra il regime KRd con la combinazione di lenalidomide, bortezomib e desametasone, con un approccio moderno di ‘Total Therapy’.

In uno studio di fase I/II sempre dell’MMRC, il trattamento con il regime KRd aveva portato a una percentuale di risposta completa stringente del 55% nei pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi non idonei a un trapianto immediato o che desideravano rinviarlo, ed era risultato associato a una percentuale di sopravvivenza libera da progressione a 3 anni del 79%. Il rovescio della medaglia, ha spiegato Zimmerman, è che il 45% dei pazienti non aveva raggiunto una risposta completa stringente e il 21% era andato incontro a progressione della malattia, tra cui anche ricadute, in 3 anni.

Per vedere se si potevano migliorare queste percentuali, i ricercatori dell’ MMRC hanno effettuato lo studio presentato a Chicago, che ha coinvolto 62 pazienti idonei al trapianto, con un buon performance status e una buona funzionalità renale, cardiaca e midollare.

I partecipanti sono stati sottoposti a quattro cicli di induzione con il regime KRd, seguiti dalla mobilizzazione delle cellule staminali con fattori stimolanti le colonie di granulociti con o senza plerixafor, dal trapianto, da un consolidamento con KRd per ulteriori quattro cicli, da un mantenimento con KRd per i cicli da 9 a 18 e da un mantenimento con lenalidomide (fuori protocollo) fino alla progressione della malattia.

Al momento della presentazione dei dati, 47 pazienti avevano fatto il trapianto, 37 avevano iniziato e 24 avevano completato la fase di consolidamento, 24 avevano iniziato la fase di mantenimento con KRd e otto avevano completato il mantenimento  con KRd ed erano passati al mantenimento con lenalidomide.

Le percentuali di risposta sono migliorate nel corso del trattamento e l'85% dei 48 pazienti che hanno completato l’induzione ha ottenuto una risposta parziale molto buona, di cui il 21% una risposta quasi completa, il 12% una risposta completa e l’8% una risposta completa stringente.

Degli otto pazienti che avevano completato la terapia con il regime KRD, tutti hanno ottenuto almeno una risposta quasi completa e sette hanno avuto sia risposte complete e sia risposte complete stringenti

Dopo un follow-up mediano di 11 mesi, tutti i 62 pazienti erano vivi e tutti tranne uno non erano in progressione. 

Gli eventi avversi (escludendo quelli correlati al trapianto) sono stati trombocitopenia di grado 3 o 4, manifestatasi nell’11,3% dei pazienti, leucopenia, nel 9,7%, linfopenia, nel 25,8%, e anemie, nel 6,5%. Zimmerman ha riferito che le percentuali e le tipologie degli eventi avversi sono stati nel range dei dati storici ottenuti con il regime KRd.

T.M. Zimmerman, et al. Phase II MMRC trial of extended treatment with carfilzomib (CFZ), lenalidomide (LEN), and dexamethasone (DEX) plus autologous stem cell transplantation (ASCT) in newly diagnosed multiple myeloma (NDMM). J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 8510).
leggi