Il trattamento con melfalan ad alte dosi abbinato a un secondo trapianto autologo di cellule staminali migliora gli outcome nei pazienti con mieloma multiplo ricaduti dopo un trapianto precedente. Lo dimostra uno studio multicentrico di fase III opera del National Cancer Research Institute Haemato-oncology Clinical Studies Group, pubblicato di recente su The Lancet Oncology.

"Anche se questo trial definisce uno standard di cura a livello internazionale, occore cercare di migliorare ulteriormente questi risultati" ha detto il primo firmatario dello studio Gordon Cook, dell'Università di Leeds, in un’intervista. Il ricercatore ha anche detto che sono in corso analisi molecolari su ulteriori dati dello studio, mirate a identificare i pazienti che non potranno beneficiare di un secondo trapianto.

Al momento non esiste un trattamento standard per il mieloma multiplo recidivato e il ruolo del trapianto autologo di cellule staminali non è ben definito, spiegano Cook e i colleghi nell’introduzione.

Una revisione di studi retrospettivi ha suggerito che il trapianto di salvataggio potrebbe portare a risposte obiettive in quasi due terzi dei pazienti, migliorando nel contempo la sopravvivenza libera da progressione (PFS) a 12 mesi e la sopravvivenza globale (OS) a 32 mesi.

Il tema di ricercatori ha dunque provato a confrontare il trattamento con melfalan ad alto dosaggio abbinato al trapianto di salvataggio con il trattamento con ciclofosfamide in uno studio randomizzato, in aperto, su 174 pazienti con mieloma multiplo recidivato che avevano già fatto un primo trapianto.

Lo studio in origine aveva l’obiettivo di assegnare 320 pazienti al trattamento, ma il comitato etico ha chiuso l’arruolamento in anticipo, dopo che è emersa un’evidenza schiacciante di efficacia nel braccio sottoposto al trapianto più melfalan.

Dopo un follow-up complessivo di 31 mesi (34 mesi nel gruppo sottoposto al trapianto e 23 nel gruppo trattato con ciclofosfamide), la percentuale di pazienti in progressione è risultata inferiore nel gruppo sottoposto al trapianto di salvataggio che non nel gruppo trattato con ciclofosfamide (64% vs 80%).

Inoltre, la PFS (endpoint primario dello studio) è risultata significativamente più lunga dopo il secondo trapianto che dopo il trattamento con ciclofosfamide (19 mesi contro 11 mesi; HR 0,36; P <0,0001), anche se l’OS non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi.

È da notare, tuttavia, che almeno il 20% dei pazienti del gruppo ciclofosfamide in ultima analisi è stato poi sottoposto a un secondo trapianto al momento della progressione.

"Come previsto" osservano i ricercatori, "il trapianto di salvataggio si è associato a più eventi avversi ematologici e gastrointestinali di grado 3-4 rispetto al trattamento con ciclofosfamide settimanale".

Philip L. McCarthy, del Roswell Park Cancer Institute di Buffalo (New York), autore dell’editoriale di commento allo studio, afferma che il secondo trapianto è una valida opzione per i pazienti affetti da mieloma multiplo in cui il primo autotrapianto fallisce, soprattutto se la procedura di salvataggio è effettuata almeno 18 mesi dopo la prima.

Lo specialista osserva, inoltre, che servono ulteriori studi per definire il ruolo ottimale del trapianto e dei nuovi agenti per il trattamento e il controllo a lungo termine del mieloma multiplo.

Zartash Gul, della University of Kentucky di Lexington, che figura tra gli autori di due lavori in cui si è studiato l’impiego del trapianto autologo di staminali nel mieloma multiplo, ha detto in un’intervista a Reuters Health che l’autotrapianto di salvataggio nel mieloma multiplo è ancora una valida opzione dopo la chemioterapia di reinduzione a base di nuovo agente, associata a una bassa mortalità.

La specialista ha, inoltre, aggiunto che è importante conoscere in questo setting la profondità e la durata della risposta nei pazienti in terapia di mantenimento con nuovi agenti, con o senza il trapianto autologo di staminali.

"I pazienti in progressione, con uno scarso performance status o coloro in cui non si è avuta una mobilitazione  sufficiente delle cellule staminali a mio parere non dovrebbero essere sottoposti al trapianto" ha affermato l’oncoematologa. "Inoltre, gli studi hanno dimostrato che i pazienti in cui la risposta dopo il primo trapianto dura meno di 12 mesi non andrebbero considerati candidabili a un secondo trapianto a causa dell’assenza di beneficio e dell’aumento della tossicità”.

La Gul ha poi osservato che serve un follow-up più lungo, visto che lo studio è stato interrotto in anticipo, per valutare l'impatto di tutte le terapie sull’OS.

G. Cook, et al. High-dose chemotherapy plus autologous stem-cell transplantation as consolidation therapy in patients with relapsed multiple myeloma after previous autologous stem-cell transplantation (NCRI Myeloma X Relapse [Intensive trial]): a randomised, open-label, phase 3 trial. The Lancet Oncology 2014;158(8)874-85; doi:10.1016/S1470-2045(14)70245-1.
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