Mieloma multiplo, malattia minima residua sempre più importante per la gestione del trattamento

Secondo gli esperti, valutare la malattia minima residua (MRD) è, allo stato dell'arte, la modalità più adatta per valutare lo stato dei pazienti con mieloma multiplo trattati. La questione ora è se affidarsi allo stato della MRD (presente o assente) per scegliere come gestire i pazienti sia una modalità ancora da utilizzare solo in ambito sperimentale o pronta per la pratica clinica di routine. Se ne è parlato in occasione di un meeting sulle neoplasie ematologiche tenutosi di recente a New York.

Secondo gli esperti, valutare la malattia minima residua (MRD) è, allo stato dell’arte, la modalità più adatta per valutare lo stato dei pazienti con mieloma multiplo trattati. La questione ora è se affidarsi allo stato della MRD (presente o assente) per scegliere come gestire i pazienti sia una modalità ancora da utilizzare solo in ambito sperimentale o pronta per la pratica clinica di routine. Se ne è parlato in occasione di un meeting sulle neoplasie ematologiche tenutosi di recente a New York.

Paul G. Richardson, professore di medicina presso la Harvard University e direttore del programma clinico del Jerome Lipper Multiple Myeloma Center presso il Dana-Farber Cancer Institute di Boston, ha dato il suo pieno avallo alla valutazione dell’MRD per il futuro, ma ha messo in guardia i colleghi circa un suo impiego di routine in questo momento. “Testare l’MRD è uno strumento nuovo ed entusiasmante, ma non è ancora lo standard per la pratica di routine” ha detto l’esperto.

Forse il più grosso vantaggio della MRD è che le evidenze la indicano come un ottimo barometro della prognosi del paziente. I dati mostrano che i soggetti con MRD non rilevabile, misurata in genere nelle cellule del midollo osseo, hanno un rischio significativamente più basso di progressione e decesso rispetto a coloro in cui la MRD è rilevabile, ha detto Richardson,
A sostegno della sua affermazione, il professore ha citato i risultati di una recente metanalisi che comprendeva i dati di 14 studi su pazienti con mieloma multiplo in cui si è analizzata la correlazione tra stato della MRD e sopravvivenza libera da progressione (PFS) e 12 studi in cui si valutata la correlazione tra stato della MRD e sopravvivenza globale (OS).

La metanalisi, pubblicata all’inizio dell’anno su JAMA Oncology, ha evidenziato che, tra i pazienti in remissione completa, la durata media della PFS è stata di 56 mesi nei pazienti che all’inizio del follow-up avevano una MRD negativa e 34 mesi in quelli che, invece, avevano una MRD rilevabile. La durata media dell’OS, invece, è risultata rispettivamente di 112 mesi contro 82 mesi.

Ma la misurazione dell’MRD ha ancora diversi limiti. Le valutazioni della sua forza come indicatore della prognosi si sono basate sostanzialmente su misure della MRD eseguite mediante la citometria a flusso, un approccio recentemente messo in ombra dal sequenziamento di ultima generazione e dai test basati sulla PCR. Un altro ostacolo è rappresentato dall’assenza di standardizzazione fra i numerosi test ora disponibili. Inoltre, la non rilevabilità della MRD in un paziente affetto da mieloma non significa affatto che la neoplasia è scomparsa definitivamente e che, pertanto, si può sospendere il trattamento. Pazienti con MRD non rilevabile potrebbero avere risultati migliori a medio termine rispetto ai pazienti con MRD rilevabile, ma andare incontro comunque a una progressione della malattia molti anni dopo.

“I pazienti con MRD negativa vanno meglio di quelli con MRD rilevabile, ma possono comunque avere una ricaduta e morire, per cui devono comunque continuare a essere trattati“ ha ribadito Richardson, aggiungendo che la misurazione della MRD ha reali potenzialità per il futuro, ma non è ancora uno standard per la pratica clinica di routine.

C. Ola Landgren, professore di medicina presso il Weill Cornell Medical College e direttore del Myeloma Service presso il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York, ha detto che il MSKCC ha iniziato a utilizzare regolarmente la MRD per valutare i pazienti con mieloma multiplo alla fine del 2015.

“Nella nostra pratica, abbiamo iniziato circa 18 mesi fa a scegliere il trattamento sulla base dello stato della MRD come standard di cura, anche se non abbiamo dati di fase III” che dimostrino l'efficacia di questo approccio, ha spiegato l’ematologo.

Landgren e i suoi collaboratori si sono concentrati su pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi sottoposti alla terapia di induzione. I pazienti che alla fine dell’induzione presentano una MRD non rilevabile utilizzando come soglia di sensibilità la presenza di meno di una cellula su un milione possono trattati con melfalan ad alte dosi seguito dal trapianto autologo di cellule staminali oppure essere sottoposti a una terapia di mantenimento con lenalidomide; quelli che terminata l’induzione, invece, hanno ancora una MRD rilevabile possono essere sottoposti immediatamente al trattamento con melfalan ad alte dosi seguito dal trapianto autologo di cellule staminali o a un ulteriore trattamento di combinazione con lenalidomide, carfilzomib e desametasone, seguiti poi da melfalan e il trapianto di cellule staminali.

“I dati mostrano che i pazienti che diventano MRD-negativi hanno una PFS  e un’OS più lunghe e troviamo che sempre più pazienti riescono a raggiungere uno stato di MRD-negatività” ha detto Landgren. “Nella nostra pratica, si tratta di circa della metà dei pazienti di nuova diagnosi. Credo che per prevedere la prognosi, raggiungere la negatività della MRD sia più importante del trattamento specifico ricevuto dal  paziente” ha concluso il professore.