I pazienti con mieloma multiplo trattati con alte dosi di melfalan prima di essere sottoposti al trapianto autologo di cellule staminali possono avere riduzioni significative della nausea e del vomito provocati dalla chemioterapia e un miglioramento della qualità di vita aggiungendo aprepitant al trattamento preventivo standard, costituito da granisetron e desametasone. A dimostrarlo è un trial di fase III pubblicato di recente sul Journal of Clinical Oncology.

"Nei pazienti sottoposti a un condizionamento con melfalan ad alto dosaggio, l’aggiunta di aprepitant a un regime antiemetico standard dovrebbe essere presa in forte considerazione” scrivono nella discussione Thomas Schmitt, della clinica universitaria dell’Univesità di Heidelberg, e gli altri autori.

Aprepitant è un antagonista della neurochinina-1, classe di farmaci che ha dimostrato di migliorare il controllo dell’emesi sia acuta sia ritardata, il che può essere particolarmente rilevante nei pazienti con mieloma multiplo trattati con alte dosi di melfalan.

Dato che la momento non è chiaro quale sia il regime ottimale per prevenire la nausea e il vomito indotti dalla chemioterapia nei pazienti trattati con la chemio ad alto dosaggio e poi sottoposti al trapianti autologo di staminali, Schmitt e i colleghi hanno provato a valutare aprepitant in aggiunta al regime standard in uno studio randomizzato e in doppio cieco, al quale hanno preso parte 362 pazienti arruolati presso il centro tedesco tra il luglio 2005 e il gennaio 2012.

I partecipanti sono stati trattati in rapporto 1:1 con aprepitant 125 mg il giorno 1 e 80 mg nei giorni da 2 a 4, granisetron 2 mg nei giorni da 1 a 4 e e desametasone 4 mg il giorno 1 e 2 mg nei giorni da 2 a 3 o placebo, granisetron 2 mg nei giorni da 1 a 4 e desametasone 8 mg il giorno 1 e 4 mg nei giorni da 2 a 3. Melfalan è stato somministrato a tutti i pazienti nei giorni 1-2 prima di subire il trapianto, il giorno 4.

L’endpoint primario era la risposta completa, definita come l’essenza di emesi e il non utilizzo di farmaci di salvataggio entro 120 ore dalla somministrazione di melfalan. Inoltre, gli autori hanno valutato la qualità di vita mediante il questionario Functional Living Index–Emesis (FLIE) modificato nei giorni 1 e 6.

La risposta completa è risultata significativamente più frequente nel gruppo assegnato al trattamento con aprepitant rispetto a quello di controllo sia nell’analisi intent-to-treat (58% contro 41%; OR 1,92; IC al 95% 1,23-3; P = 0,0042) e sia in quella per protocol (59% contro 39%; OR 2,16; IC al 95% 1,30-3,60; P = 0,003).

"La maggior parte dei pazienti esclusi dall’analisi per protocol non avevano fatto l'infusione di melfalan nei tempi previsti dopo l'assunzione del farmaco in studio" scrivono i ricercatori nella discussione, Quindi, aggiungono, “si può ipotizzare che i livelli plasmatici subottimali di farmaco abbiano influenzato i tassi di nausea acuta indotta da chemioterapia e vomito. Tuttavia, l'effetto complessivo sembrava trascurabile".

La quota di pazienti che non hanno avuto emesi né bisogno di farmaci di salvataggio è stata superiore nel gruppo trattato con aprepitant rispetto al gruppo di controllo sia durante la fase acuta del trattamento, cioè nelle prime 24 ore dopo la somministrazione di melfalan (97% contro 90%; OR 3,11; P = 0,022) sia durante quella ritardata (da 24 a 120 ore dopo; 60% contro 46%; OR 1,80; P = 0,011).

Risultati positivi simili, a favore del farmaco, sono stati visti anche per la prevenzione delle nausee importanti (94% contro 88%; P = 0,026) e l'assenza di vomito (78% contro 65%; P = 0,0036) entro 120 ore dalla somministrazione di melfalan, mentre non sono state riscontrate differenze significative tra i due regimi per quanto riguarda l'effetto sulla nausea complessiva.

Anche i risultati sulla qualità della vita sono a favore di aprepitant. Il punteggio del questionario FLIE, infatti, è risultato significativamente migliore nel gruppo aprepitant (media 114 contro 106; P < 0,001) e i pazienti il cui punteggio indicava nessun impatto sulla vita quotidiana sono risultati il 74% nel braccio trattato con il farmaco contro 59% nel braccio di controllo (P = 0,004).

"Per  quanto ne sappiamo, questo è il più ampio studio di fase III randomizzato e prospettico che abbia affrontato la questione" dicono i ricercatori. Schmitt e i colleghi concludono scrivendo che "l’aggiunta di aprepitant si è tradotta in una riduzione significativa della nausea grave e del vomito indotti dalla chemioterapia e ha avuto un effetto positivo sulla qualità di vita”.

Alessandra Terzaghi

T. Schmitt, et al. Aprepitant, Granisetron, and Dexamethasone for Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting After High-Dose Melphalan in Autologous Transplantation for Multiple Myeloma: Results of a Randomized, Placebo-Controlled Phase III Trial. J  Clin Oncol. doi: 10.1200/JCO.2013.55.0095
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