Mieloma multiplo, per induzione ottimale necessari tutti gli strumenti attualmente disponibili

La terapia di induzione ottimale per i pazienti con mieloma multiplo richiede tutti gli strumenti terapeutici attualmente disponibili per una terapia combinata, il che significa utilizzare quattro agenti seguiti dal trapianto autologo di cellule staminali. Lo ha detto Paul G. Richardson, professore di medicina presso la Harvard University e direttore del programma clinico del Jerome Lipper Multiple Myeloma Center presso il Dana-Farber Cancer Institute di Boston, in un intervento a margine di un meeting sulle neoplasie ematologiche, tenutosi di recente a New York.

La terapia di induzione ottimale per i pazienti con mieloma multiplo richiede tutti gli strumenti terapeutici attualmente disponibili per una terapia combinata, il che significa utilizzare quattro agenti seguiti dal trapianto autologo di cellule staminali. Lo ha detto Paul G. Richardson, professore di medicina presso la Harvard University e direttore del programma clinico del Jerome Lipper Multiple Myeloma Center presso il Dana-Farber Cancer Institute di Boston, in un intervento a margine di un meeting sulle neoplasie ematologiche, tenutosi di recente a New York.

Secondo l’esperto, un regime di combinazione razionale per la terapia di induzione per il mieloma multiplo dovrebbe comprendere un immunomodulatore di seconda o terza generazione come lenalidomide o pomalidomide; un inibitore del proteasoma come bortezomib, carfilzomib o ixazomib più il desametasone standard, che nel loro insieme dovrebbero formare l’attuale backbone per indurre la remissione nei pazienti con mieloma multiplo.

A questa combinazione, ha detto Richardson, andrebbe aggiunto un anticorpo monoclonale anti-CD38 come daratumumab, oltre alla gestione del follow-up con un trapianto autologo di cellule staminali, un pacchetto completo di trattamenti che non è ancora stato testato in uno studio presentato a un congresso o pubblicato.

“La parsimonia terapeutica non è raccomandabile. Serve una combinazione” di tutte le classi di farmaci disponibili, ha suggerito Richardson, aggiungendo che “non è razionale limitare le scelte di trattamento”. La combinazione “più razionale” racchiude in sé un immunomodulatore, un inibitore del proteasoma e un anticorpo monoclonale, che l’esperto ha definito un “vero punto di svolta. Bisognerebbe, quindi, aggiungere l'anticorpo alla tripletta formata da immunomodulatore, inibitore del proteasoma e desametasone. Richardson ha ammesso, tuttavia, una preoccupazione che circonda tali combinazioni è come gestire la tossicità che probabilmente ne deriverebbe.

Il professore ha citato diversi esempi recenti di dimostrazione della maggiore efficacia, sotto forma di risposte più complete, dei regimi combinati, seguiti dal trapianto autologo di cellule staminali.

Per esempio, uno studio appena pubblicato sul New England Journal of Medicine da un gruppo francese ha confrontato l'efficacia di una combinazione di un immunomodulatore (lenalidomide), un inibitore del proteasoma (bortezomib) e desametasone (il regime RVD) con quella della stessa combinazione, seguita dal trapianto autologo di cellule staminali. Nel gruppo trattato con la tripletta più il trapianto si è ottenuta una percentuale di risposta completa del 59%, “il miglior tasso di risposta che abbiamo mai visto” nel mieloma multiplo, ha osservato Richardson, a fronte di una percentuale di risposta completa del 48% nel gruppo non sottoposto al trapianto di staminali.

Un altro relatore, Ruben Niesvizky, professore di medicina e direttore del Multiple Myeloma Center presso il New York Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center di New York, ha suggerito un approccio più cauto nell’utilizzo di daratumumab per l'induzione. L’esperto ha citato gli studi pubblicati l’anno scorso sul New England Journal of Medicine, nei quali si è aggiunto l'anticorpo alla terapia di backbone nel setting della malattia recidivante o recidivante e refrattario: lo studio CASTOR, in cui daratumumab è stato aggiunto a bortezomib e desametasone, e lo studio POLLUX, in cui è stato aggiunto a lenalidomide e desametasone.

Tuttavia, ha detto Niesvizky, l’aggiunta di un anticorpo monoclonale come daratumumab alla terapia di combinazione è “il futuro”. Il professore ha detto di prevedere un trattamento in grado di ridurre le complicanze correlate alla malattia e ottenere un controllo efficace e prolungato della malattia, con un miglioramento della sopravvivenza globale, e nel contempo ben tollerato e in grado da facilitare la raccolta delle cellule staminali.