Mieloma multiplo, pomalidomide efficace nei pazienti con insufficienza renale

Il trattamento con pomalidomide in combinazione con desametasone a basso dosaggio si Ŕ associato a un tasso di risposta globale (ORR) fino al 39% in pazienti con mieloma multiplo recidivato/refrattario e insufficienza renale, nello studio multicentrico di fase II MM-013, in pubblicato di recente sul Journal of Clinical Oncology.

Il trattamento con pomalidomide in combinazione con desametasone a basso dosaggio si è associato a un tasso di risposta globale (ORR) fino al 39% in pazienti con mieloma multiplo recidivato/refrattario e insufficienza renale, nello studio multicentrico di fase II MM-013, in pubblicato di recente sul Journal of Clinical Oncology.

"I risultati presentati qui si aggiungono alle evidenze finora limitate sulle opzioni di trattamento per i pazienti con mieloma multiplo in stadio avanzato e insufficienza renale, e aiuteranno gli operatori sanitari a fare scelte terapeutiche appropriate per questa popolazione di pazienti" scrivono gli autori del lavoro, guidati da Meletios Dimopoulos, dell'Università di Atene.

Per questo studio, un trial in aperto, non comparativo, condotto in 18 centri di 8 Paesi europei tra il febbraio 2014 e il luglio 2016, il gruppo coordinato da Dimopoulos ha arruolato 81 pazienti con mieloma multiplo recidivato/refrattario e insufficienza renale.

I pazienti idonei avevano una diagnosi documentata di mieloma multiplo e malattia misurabile in base ai livelli di proteina M o delle catene leggere libere (FLC) nel siero e dovevano aver già fatto almeno una terapia anti-mieloma, comprendente lenalidomide, ed essere andati in progressione documentata secondo i criteri dell’International Myeloma Working Group durante o dopo l’ultimo trattamento anti-mieloma. Inoltre, tutti dovevano avere una funzionalità renale compromessa, con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) <45 ml/min/1,73 m2.

I ricercatori hanno suddiviso i pazienti in tre coorti sulla base della funzionalità renale: coorte A, formata da 33 pazienti con insufficienza renale moderata (eGFR da 30 a <45 ml/min/1,73 m2); coorte B, formata da 34 pazienti con insufficienza renale grave (eGFR <30 ml/min/1,73 m2); coorte C, formata da 14 pazienti con insufficienza renale grave e richiedente emodialisi.

Tutti i partecipanti sono stati trattati con pomalidomide 4 mg/die nei giorni da 1 a 21 in cicli di 28 giorni; inoltre, quelli di età non superiore a 75 anni sono stati trattati con desametasone 40 mg, mentre quelli di età superiore a 75 anni con desametasone 20 mg nei giorni 1, 8, 15 e 22. La tromboprofilassi era obbligatoria per coloro che non avevano bisogno di emodialisi ed è stata utilizzata per quelli in emodialisi quando appropriata e fattibile.

L'età media della popolazione complessiva era di 72 anni (range: 52-86). La maggior parte dei pazienti (l’81,5%) aveva 65 anni o più ed era di sesso maschile (60,5%). Il tempo mediano trascorso dalla diagnosi di mieloma multiplo all’arruolamento era pari a 3,8 anni (range: 0,5-19,4). La maggior parte dei partecipanti aveva un’insufficienza renale cronica, con una durata mediana dell'insufficienza renale prima dell'arruolamento nello studio pari a 24,7 mesi nella coorte A, 40,4 mesi nella coorte B e 9,4 mesi nella coorte C.

Nel complesso, i pazienti erano stati sottoposti precedentemente a una mediana di quattro regimi anti-mieloma. Tutti erano stati trattati in precedenza con lenalidomide e il 97,5% con bortezomib, mentre il 25% circa aveva subito un trapianto di cellule staminali.

L'ORR è risultata del 39,4% con una durata mediana della risposta (DoR) di 14,7 mesi nella coorte A, del 32,4% e una DoR mediana di 4,6 mesi nella coorte B, e del 14,3% e una DoR mediana non raggiunta nella coorte C. I pazienti che hanno ottenuto un beneficio clinico sono stati rispettivamente il 51,5%, il 41,2% e il 21,4%.

Nei pazienti che hanno ottenuto almeno una risposta parziale o superiore, il tempo mediano di risposta è stato di 0,99 mesi nella coorte A, 0,95 mesi nella coorte B e 1,91 mesi nella coorte C.
L’analisi multivariata ha identificato come fattori predittivi significativi di risposta la terapia precedente (OR 3,25; IC al 95% 1,03-10,25, P = 0,0438) e il tempo trascorso dalla diagnosi (OR 3,65; IC al 95% 1,17-11,43; P = 0,0260).

Con una durata mediana di follow-up di 4,6 mesi, la sopravvivenza libera da progressione (PFS) mediana è risultata di 6,5 mesi nella coorte A, 4,2 mesi nella coorte B e 2,4 mesi nella coorte C, mentre il tempo mediano di comparsa della progressione è risultato nel complesso di 6,2 mesi e rispettivamente di 8,3 mesi, 5,5 mesi e 4,0 mesi nelle tre coorti.
Con un di follow-up mediano di 8,6 mesi, invece, l’OS mediana è risultata rispettivamente di 16,4 mesi, 11,8 mesi e 5,2 mesi.

Al momento del cutoff dei dati (28 gennaio 2017), 13 pazienti erano ancora in trattamento, di cui sette nella coorte A, cinque nella coorte B e uno nella coorte C, mentre 68 lo avevano interrotto, principalmente (in 39 pazienti, il 48,1%) a causa della progressione della malattia.

Complessivamente 23 partecipanti (il 28,4%) sono deceduti durante il trattamento (decesso il giorno della prima somministrazione del farmaco in studio o successivamente ed entro 28 giorni dall'ultima somministrazione). La progressione del mieloma è stata la causa più comune del decesso.

Gli eventi avversi ematologici più comuni di grado 3/4 sviluppatisi durante il trattamento in tutte e tre le coorti sono stati neutropenia (53,1%), anemia (35,8%) e trombocitopenia (27,2%). Le infezioni, principalmente la polmonite, sono state gli eventi avversi non ematologici di grado 3/4 comparsi durante il trattamento più comuni (32,1% nella popolazione complessiva e rispettivamente 39,4%, 26,5% e 28,6% nelle tre coorti. Tra gli altri eventi avversi comparsi durante il trattamento non ematologici di grado 3 e 4 ci sono stati ipocalcemia, iperkaliemia, insufficienza renale, piressia, affaticamento ed edema periferico.

Complessivamente, 51 pazienti (il 63%) hanno sviluppato uno o più eventi avversi gravi durante il trattamento, tra cui 18 (il 54,5%) nella coorte A, 21 (il 61,8%) nella coorte B e 12 (l’85,7%) nella coorte C, e tre pazienti (il 3,7 %) hanno sviluppato un secondo tumore maligno primario (un carcinoma polmonare a cellule squamose, un tumore al pancreas e un tumore cutaneo).

Sulla base di questi dati, Dimopoulos e i colleghi concludono che la combinazione di pomalidomide con desametasone a basso dosaggio è efficace nei pazienti con mieloma multiplo recidivato/refrattario e insufficienza renale moderata o severa, compresi quelli in stadio più avanzato e richiedenti l’emodialisi, con un profilo di sicurezza accettabile.

M Dimopoulos, et al. Pomalidomide Plus low-dose dexamethasone in patients with relapsed/refractory multiple myeloma and renal impairment: results from a phase II trial J Clin Oncol. 2018; doi: 10.1200/JCO.2017.76.1742.
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