Mieloma multiplo smouldering, lenalidomide riduce il rischio di progressione a di malattia

La monoterapia con l'antitumorale lenalidomide nel mieloma non sintomatico riduce il rischio di progressione verso la malattia sintomatica o il danno d'organo rispetto al mantenimento sotto osservazione, secondo i risultati di uno studio di fase III che saranno a breve presentati al del prossimo congresso dell'American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2019, che inizierÓ a Chicago il 31 maggio.

La monoterapia con l’antitumorale lenalidomide nel mieloma non sintomatico riduce il rischio di progressione verso la malattia sintomatica o il danno d'organo rispetto al mantenimento sotto osservazione, secondo i risultati di uno studio di fase III che saranno a breve presentati al del prossimo congresso dell'American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2019, che inizierà a Chicago il 31 maggio.

Dopo 3 anni il 91% dei pazienti trattati con lenalidomide era vivo e la malattia non era progredita, rispetto al 66% di quelli randomizzati all'osservazione (p=0,0005), ha riferito Sagar Lonial del Winship Cancer Institute della Emory University di Atlanta. Nel braccio di trattamento, i tassi di sopravvivenza libera da progressione sono stati del 98% al primo anno e del 93% al secondo anno, contro rispettivamente all'89% e al 76% nel braccio di osservazione.

Il quadro clinico denominato smouldering multiple myeloma (SMM, o mieloma indolente) è stato definito come una condizione caratterizzata da una proliferazione midollare di plasmacellule monoclonali, dall’assenza di sintomi clinici e da un elevato tasso di progressione a mieloma multiplo attivo. L’incidenza delle forme di SMM sul totale delle diagnosi di mieloma multiplo è di circa l’8-20%. I pazienti che ne sono affetti, in generale hanno una probabilità annua di progressione alla malattia attiva del 10%.

Lo sviluppo della malattia sintomatica nei pazienti affetti da mieloma smouldering è caratterizzato da evidenti danni agli organi, siano essi lesioni ossee o fratture, anemia o problemi correlati ai reni o al midollo osseo. «Il passaggio allo stato sintomatico in molti pazienti comporta lo sviluppo di una morbilità irreversibile e porta spesso al decesso», ha detto Lonial, spiegando che è proprio in questa fase che le strategie di prevenzione potrebbero svolgere un ruolo importante.

Lo studio
Lo studio di fase III E3A06 ha coinvolto 182 pazienti che presentavano mieloma in fase di sviluppo per lo più a rischio intermedio o alto e senza danno d'organo indicativo di SMM, come dimostrato tramite risonanza magnetica. Sono stati randomizzati a restare sotto osservazione o a ricevere giornalmente 25 mg di lenalidomide nei giorni 1-21 di cicli di 28 giorni più 325 mg di aspirina al giorno, con stratificazione dei pazienti ad alto rischio in base al tempo dalla diagnosi (≤ 1 anno o > 1 anno). Complessivamente, circa il 50% dei soggetti trattati ha raggiunto una risposta obiettiva alla terapia.

Ricerche precedenti su pazienti SMM a basso rischio avevano suggerito che il sistema immunitario di coloro che non progredivano avesse il controllo del clone delle plasmacellule, ha osservato Lonial. «Quindi una delle ipotesi alla base di questa sperimentazione è che se si utilizza un farmaco che potenzia il sistema immunitario come lenalidomide, si potrebbe potenzialmente migliorare quel controllo per ritardare o addirittura impedire la conversione allo stato sintomatico della malattia».

La terapia con lenalidomide/aspirina è stata mantenuta fino alla progressione della malattia o a livelli non accettabili di tossicità del trattamento. Nel gruppo trattato il 52,3% dei pazienti ha avuto effetti collaterali ematologici e non, e il 35,2% è stato considerato correlato al trattamento. Gli eventi avversi più comuni di grado 3 o superiore erano infezioni (20,5%), diminuzione della conta dei neutrofili (13,6%), ipertensione (9,1%) e affaticamento (6,8%). Nel complesso il 51% dei pazienti ha interrotto il trattamento a causa della tossicità. Nel gruppo lenalidomide si sono verificati due decessi non correlati al trattamento.

«Nella nostra analisi vediamo benefici anche per i pazienti a rischio intermedio, in termini di conversione al mieloma sintomatico e di prevenzione del danno d'organo, ma per ora il follow-up complessivo di sopravvivenza è ancora relativamente breve per poter affermare in modo definitivo che bisognerebbe trattare tutti coloro che sono a rischio intermedio», ha detto Lonial. Se ora i pazienti ad alto rischio potrebbero essere il gruppo in cui prevenire lo sviluppo della malattia sintomatica -ha aggiunto- le evidenze per chi è a rischio intermedio potrebbero essere un’area di indagine per le sperimentazioni future.

Un approccio da valutare nel lungo termine
«Anche se questo studio potrebbe portare alcuni ad adottare la pratica di proporre lenalidomide ai pazienti affetti da SMM, penso che siano necessari più dati prima che questo approccio diventi lo standard di cura per tutti i pazienti a rischio intermedio/alto», ha commentato Sarah Holstein della University of Nebraska Medical Center di Omaha, non coinvolta nel trial.

«Ciò che non è chiaro dai risultati è se questo tipo di intervento (lenalidomide come singolo agente, a dosaggio pieno) stia modificando la biologia della malattia a lungo termine e, se sì, se lo sta facendo in modo favorevole», ha aggiunto. Il mieloma smouldering è una malattia molto eterogenea, ha spiegato Holstein, con «alcuni pazienti chiaramente destinati a progredire in un breve periodo di tempo e altri nei quali la malattia si comporta in modo molto più indolente». La SMM progredisce a mieloma multiplo sintomatico nel 50% circa dei casi e ricerche precedenti hanno dimostrato che il 13% dei pazienti con mieloma multiplo aveva ricevuto una precedente diagnosi di SMM.

Holstein ha osservato che l'approccio con sola lenalidomide utilizzato in questo studio è l’estremo opposto della terapia sperimentale aggressiva utilizzata nel trial GEM-CESAR, che prevedeva una fase di induzione con carfilzomib, lenalidomide e desametasone, seguita dal trapianto autologo di cellule staminali, consolidamento del trattamento e poi mantenimento con soli lenalidomide e desametasone. «Anche se i confronti tra le sperimentazioni sono difficili, in particolare nell’ambito del SMM, sarà importante valutare i risultati a lungo termine di entrambi gli approcci», ha affermato.