Mieloma multiplo, trapianto autologo ancora in auge nei pazienti 'fit' di nuova diagnosi

Nonostante l'ingresso negli ultimi tempi di tanti nuovi farmaci per il mieloma multiplo, per i pazienti con malattia di nuova diagnosi, il trapianto autologo di cellule staminali (ASCT) dopo la chemioterapia offre ancora dei vantaggi in termini di progressione della malattia ed entità della risposta rispetto alla sola chemioterapia. Non solo. Il vantaggio del trapianto è particolarmente pronunciato in alcuni gruppi di pazienti ad alto rischio.

Nonostante l’ingresso negli ultimi tempi di tanti nuovi farmaci per il mieloma multiplo, per i pazienti con malattia di nuova diagnosi, il trapianto autologo di cellule staminali (ASCT) dopo la chemioterapia offre ancora dei vantaggi in termini di progressione della malattia ed entità della risposta rispetto alla sola chemioterapia.

Non solo. Il vantaggio del trapianto è particolarmente pronunciato in alcuni gruppi di pazienti ad alto rischio. Lo evidenzia lo studio EMN02/HO95, un ampio trial multicentrico di fase III che è stato presentato  in occasione del congresso annuale dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO), a Chicago.

Nuovi inibitori del proteasoma e immunomodulatori "hanno aumentato notevolmente la percentuale di risposta completa e prolungato in modo significativo la sopravvivenza libera da progressione (PFS) e la sopravvivenza globale (OS) nei pazienti con mieloma multiplo non trattati in precedenza" ha detto Michele Cavo, direttore dell'Istituto di Ematologia Seragnoli presso l'Università di Bologna in conferenza stampa.

Ma restano domande aperte sull’efficacia di questi nuovi agenti rispetto a melfalan ad alte dosi (HDM) seguito dal trapianto autologo, tradizionalmente considerato lo standard di cura per i pazienti più giovani e in forma (‘fit’) nei quali la malattia è stata appena diagnosticata.

Doppia randomizzazione
Lo studio EMN02/HO95 è un ampio trial randomizzato che ha affrontato la questione, oltre che confrontare il trapianto singolo con il trapianto doppio e l'uso della terapia di consolidamento o meno. Il campione era formato da pazienti di non oltre 65 anni e il protocollo sperimentale prevedeva una terapia di induzione con bortezomib-ciclofosfamide-desametasone (regime VCD) e la successiva raccolta delle cellule staminali del sangue periferico.

I pazienti sono stati poi assegnati in modo casuale al trattamento con il regime bortezomib-melfalan-prednisone (VMP) o con HDM come terapia di intensificazione nei centri che seguivano la strategia del trapianto singolo. Per quei centri che praticavano il doppio trapianto (in tandem), la randomizzazione prevedeva il confronto del regime VMP contro HDM più il trapianto singolo contro HDM più il doppio trapianto.

I pazienti di ciascun braccio di trattamento sono stati poi sottoposti a un’ulteriore randomizzazione che prevedeva il confronto tra la terapia di consolidamento con bortezomib-lenalidomide-desametasone e l’assenza di consolidamento. Tutti i pazienti sono stati trattati con lenalidomide come mantenimento fino alla progressione della malattia o alla tossicità.

Al momento di un'analisi preliminare dei dati, effettuata nel mese di gennaio 2016, i risultati di questa seconda randomizzazione relativa al consolidamento oppure no non erano ancora completi perché questa prima analisi ad interim pre-specificata è stata eseguita dopo che si era verificato almeno il 33% degli eventi richiesti.

I primi dati mostrano un beneficio del trapianto
I primi risultati relativi a 1266 pazienti (512 assegnati al regime VMP e 754 a HDM più il trapianto) mostrano che dopo un follow-up mediano di 23,9 mesi dalla prima randomizzazione non è stato ancora raggiunta la sopravvivenza libera da progressione (PFS) mediana (endpoint primario dello studio).

Nel campione studiato, i pazienti trattati con HDM più il trapianto hanno mostrato un beneficio significativo, pari al 24%, in termini di PFS a 36 mesi rispetto a quelli trattati con il regime VMP (HR 0,76) e questo beneficio si è visto anche in alcuni sottogruppi di pazienti.

"Il beneficio di PFS è risultato particolarmente rilevante per i pazienti ad alto rischio di recidiva precoce, specie quelli in stadio III della classificazione ISS modificata e con profili citogenetici ad alto rischio, che hanno mostrato rispettivamente una riduzione relativa del rischio di progressione o decesso del 48% e 28%" ha riferito Cavo.

Altri fattori predittivi di PFS più lunga sono risultati lo stadio I ISS (HR 0,44; IC al 95% 0,28-067; P < 0,0001), una citogenetica indice di rischio standard (HR, 0,57; IC al 95% 0,41-0,78; P < 0,0001), la randomizzazione nel braccio trattato con HDM più il trapianto (HR, 0,61; IC al 95% 0,45-0,82; P = 0,001) e una quantità di plasmacellule nel midollo osseo inferiore al 60% (HR 0,67; IC al 95% 0,48-0,99 ; P = 0,014).

Inoltre, un maggior numero di pazienti sottoposti al trapianto ha ottenuto una riduzione significativamente maggiore del volume del tumore di almeno il 90%, come indicato dalla combinazione delle remissioni parziale molto buone, le risposte complete e le risposte complete stringenti, che sono state raggiunte nel 74% dei pazienti trattati con il regime VMP e nell’84,4% di quelli trattati con HDM più il trapianto (P < a 0,0001).

Per i pazienti a basso rischio di recidiva, Cavo ha detto che servirà un follow-up più lungo per confrontare i diversi bracci dello studio e le prossime analisi delineeranno gli effetti del consolidamento o del non consolidamento e quelli del regime VMP rispetto al trapianto singolo o doppio.

Il presidente dell’ASCO, Julie Vose, dello University of Nebraska Medical Center di Omaha, ha detto che perfino con i nuovi ed efficaci agenti ora disponibili, gli approcci collaudati più vecchi conservano ancora il loro valore. "Questo studio ha dimostrato che combinare il meglio dei due mondi - la terapia iniziale con un nuovo agente seguita dal trapianto di cellule staminali - si è tradotto in risultati migliori per il paziente" ha sottolineato l’oncologa.