Nei bambini colpiti da tumore, quando il trattamento ad alto dosaggio con metotrexate (MTX) provoca un danno renale acuto, una terapia di salvataggio con l’enzima glucarpidasi consente di riprendere il MTX. Lo evidenzia uno studio monocentrico condotto presso il St. Jude Children's Research Hospital di Memphis (Tennessee), appena pubblicato sulla rivista Cancer.

La ripresa è stata ben tollerata, scrivono gli autori, ma è necessario un attento monitoraggio sia della funzione renale sia dei livelli plasmatici di MTX.

Il farmaco, oltre che un antireumatico, è un antitumorale di uso comune, eliminato dall’organismo attraverso i reni. Tuttavia i pazienti trattati con alte dosi di MTX possono sviluppare un’insufficienza renale acuta, che è una complicanza rara ma potenzialmente fatale dell’impiego di MTX ad alto dosaggio. Anche se praticando un'idratazione e un’alcalinizzazione aggressive il rischio di nefrotossicità è oggi molto inferiore rispetto al passato, si verificano ancora casi di danno renale.

Di fronte a quest’evenienza, si può ricorrere a una terapia di salvataggio endovena con glucarpidasi (carbossipeptidasiG2 ricombinante, ottenuta per clonaggio da Pseudomonas), un enzima che idrolizza il MTX e lo trasforma in metaboliti inattivi, aiutando così il corpo ad eliminare il farmaco in eccesso e riducendo il rischio di tossicità. Però non è chiaro se dopo il trattamento con glucarpidasi si possa riprendere quello con MTX in sicurezza oppure no

Per scoprirlo, Kristine Crews e il suo gruppo hanno analizzato in modo retrospettivo la loro esperienza di impiego della glucarpidasi su 20 bambini che avevano sviluppato danno renale acuto dopo la somministrazione di MTX ad alto dosaggio e hanno ne poi valutato la tollerabilità, una volta ripreso il trattamento con questo agente dopo la terapia di salvataggio enzimatica.

Tutti i pazienti sono stati trattati con glucarpidasi entro 96 ore (mediana, 45,9 ore) dall’inizio dell'infusione con MTX responsabile della nefrotossicità.

Dopo la somministrazione di glucarpidasi, la concentrazione plasmatica del MTX è diminuita del 80%, i bambini hanno recuperato la funzione renale in media nel giro di 21 giorni e nessuno paziente è deceduto a causa della tossicità del MTX.

Dopo una mediana di 28 giorni dall’ultima infusione di MTX ad alte dosi, 13 dei 20 pazienti sono stati trattati di nuovo con MTX (nove con un dosaggio ridotto e quattro con una dose piena) . Successivamente, tutti tranne due sono stati in grado di completare gli ulteriori cicli di trattamento alla dose raccomandata o con una dose ridotta di MTX.

Solo in un caso si è avuta nefrotossicità alla ripresa del trattamento con MTX, ma alla fine la funzionalità renale è tornata ai livelli di base in tutti i bambini.

Sulla base di questi risultati, gli autori concludono che l'impiego di glucarpidasi è una strategia efficace di salvataggio dei pazienti con insufficienza renale acuta indotta da un trattamento con alte dosi di MTX e permette un recupero completo della funzione renale, oltre che la ripresa della terapia con MTX ad alto dosaggio con una buona tollerabilità.

Poco meno di un mese fa, la glucarpidasi ha avuto il disco verde dell’Fda per quest’indicazione ed è commercializzata negli Usa con il marchio Voraxaze, mentre nell’Unione europea non è mai stata approvata dopo che nel 2007 l’azienda produttrice (BTG International Inc.) ha ritirato la domanda di autorizzazione all’immissione in commercio.

A-M. Christensen, et al. Resumption of high-dose methotrexate after acute kidney injury and glucarpidase use in pediatric oncology patients. Cancer 2012. DOI: 10.1002/cncr.27378.
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