Un’ablazione locale potrebbe permettere ai pazienti con un cancro al polmone non a piccole cellule (Nsclc) che sono andati incontro a una progressione limitata con gli inibitori delle tirosin chinasi di continuare a beneficiare dei farmaci. A suggerito è un piccolo studio retrospettivo monocentrico dello University of Colorado Cancer Center, pubblicato sul numero di dicembre del Journal of Thoracic Oncology.


Tra i 25 pazienti con Nsclc associato a un oncogene che sono stati sottoposti a una radioterapia locale o all’intervento chirurgico e che poi hanno continuato il trattamento con crizotinib o erlotinib, il tempo mediano per la comparsa della seconda progressione è stato di 6,2 mesi.


I pazienti con Nsclc ALK+ o con mutazioni dell’EGFR in genere rispondono bene alla terapia mirata con crizotinib o erlotinib, ma la progressione è inevitabile a causa di una penetrazione insufficiente dei farmaci nel sistema nervoso centrale (Snc) o di cambiamenti nella biologia del tumore.


Quando ciò si verifica, l'approccio attuale è quello di passare al trattamento sistemico con la chemioterapia citotossica, mentre la chirurgia o la radioterapia locale sono riservate alla palliazione.


Tuttavia, gli autori dello studio, guidati da  Andrew J. Weickhardt, hanno ipotizzato che i cloni tumorali resistenti nelle sedi di progressione potrebbero essere sensibili all’ablazione locale e che prevenire in questo modo una diffusione ancora più ampia di questi cloni potrebbe consentire di continuare a trarre beneficio dalla terapia mirata con gli inibitori della tirosin chinasi


Per testare la validità della loro ipotesi, hanno analizzato i risultati di 38 pazienti con Nsclc ALK+ metastatico trattati con crizotinib e 27 con Nsclc con EGFR mutato trattati con erlotinib tra il 2005 e il 2011.


Il trattamento sperimentale è stato riservato ai i pazienti senza malattia leptomeningea, che avevano non più di quattro metastasi extracerebrali e avevano un buon performance status.


La forma più comune di terapia ablativa locale è stata la radioterapia stereotassica, ma un piccolo numero di pazienti è stato sottoposto ad altri trattamenti, come la radioterapia panencefalica o l’intervento chirurgico.


L’età media dei pazienti era di 58 anni e la maggior parte aveva un adenocarcinoma.


Al momento dell'analisi, 28 dei pazienti ALK+ e 23 di quelli con EGFR mutato erano in progressione e la prima progressione si era avuta dopo di 10,3 mesi.


La prima metastatizzazione era stata nel Snc in 13 dei pazienti ALK+ e in cinque di quelli con EGFR mutato. In questo gruppo, la sopravvivenza libera da progressione (PFS) mediana continuando la terapia mirata con gli inibitori delle tirosin chinasi dopo il trattamento ablativo locale è stata di 7,1 mesi.


Nel gruppo in cui la cui progressione iniziale è stata a carico di altri organi, come i polmoni, le ossa, o iilinfonodi, la PFS mediana è stata, invece, di 4 mesi.


Sei dei 25 pazienti sottoposti ad ablazione locale e poi trattati con gli inibitori della tirosin chinasi non erano ancora in progressione dopo 7 mesi.


Tra i pazienti in cui la prima progressione si è verificata dopo meno di un anno, si è osservata una tendenza non significativa a una seconda progressione più rapida (HR 3,45; IC al 95% 0,92-12,99).


La maggior parte degli eventi avversi, come l'alopecia e i disturbi della memoria, è stata osservata in pazienti sottoposti alla radioterapia panencefalica piuttosto che alla radioterapia stereotassica.


"La nostra esperienza suggerisce che quando i pazienti con Nsclc ALK+ o con EGFR mutato trattati con erlotinib o crizotinib sviluppano metastasi e la progressione è limitata a poche sedi (oligoprogressione), può essere ragionevole considerare un’ablazione locale nelle sedi di progressione e la continuazione del trattamento con l’inibitore della tirosina chinasi” scrivono gli autori.


Essi hanno rilevato che tra i pazienti ALK+, in quasi la metà dei casi a prima progressione era stata a livello cerebrale, e al momento dell’analisi l’85% di questi pazienti stava rispondendo favorevolmente. Secondo gli autori, ciò suggerisce che per questo gruppo di pazienti, l’ablazione locale abbinata alla continuazione del trattamento con crizotinib è "particolarmente interessante".


Tra i limiti dello studio vi sono la raccolta retrospettiva dei dati sugli eventi avversi, lo staging non standardizzato delle metastasi cerebrali e la mancanza di un gruppo di confronto.


Nonostante questi limiti, argomentano però gli autori, “questo studio fornisce un razionale per considerare l'approccio basato sull’ablazione locale e la continuazione della terapia con un inibitore delle tirosin chinasi ben tollerato per il trattamento del Nsclc ALK+ e con EGFR mutato in oligoprogressione, come alternativa al passaggio alla terapia sistemica”.


A questo punto, sostengono, sarebbe necessario un trial clinico multicentrico prospettico con uno staging standardizzato e con outcome del trattamento ben specificati per determinare meglio il possibile ruolo di questo approccio.


A.Weickhardt, et al. Local ablative therapy of oligoprogressive disease prolongs disease control by tyrosine kinase inhibitors in oncogene-addicted non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2012; 7: 1807-1814
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