Nel carcinoma del polmone non a piccole cellule (NSCLC) avanzato, una chemioterapia di mantenimento offre la possibilità di continuare il trattamento attivo per ritardare la progressione della malattia e il peggioramento dei sintomi. Lo ha detto Luis Paz-Ares, dell’ospedale universitario di Siviglia, autore di una presentazione che ha fatto il punto sugli studi recenti su questa materia, in occasione del 13° congresso europeo Perspectives in Lung Cancer, terminato da poco ad Amsterdam.

Il NSCLC avanzato è una malattia che progredisce rapidamente e concede solo una breve finestra di opportunità per un intervento terapeutico" ha detto l’autore. Pertanto, "fare qualunque mantenimento è meglio che non farlo se si vuole prolungare la sopravvivenza libera da progressione".

Invece del tradizionale approccio che prevede di fare una chemioterapia di prima linea fino a ottenere una risposta completa (CR) o parziale (PR) oppure una stabilizzazione della malattia), seguita da una pausa fino alla progressione, dopodiché si passa al trattamento di seconda linea, l'approccio basato sul mantenimento dice di non prendere una "vacanza dal trattamento", ma invece di iniziare subito la terapia di mantenimento dopo la chemioterapia di induzione.

Il mantenimento si può fare continuando la chemio di induzione oppure introducendo un nuovo agente citotossico, non utilizzato in prima linea. Con questa seconda strategia, docetaxel ha migliorato la sopravvivenza libera da progressione (PFS) di 3 mesi, pemetrexed l’ha migliorata di 2 mesi nello studio JMEN, mentre erlotinib ha migliorato la sopravvivenza globale di un mese nello studio SATURN.

Lo studio di fase 3 PARAMOUNT, di cui Paz-Ares è stato l'autore principale, ha evidenziato che la PFS valutata in tre modi diversi è stata significativamente maggiore nei pazienti trattati con una terapia di mantenimento con pemetrexed piuttosto che con placebo.
I pazienti dello studio (pubblicato meno di un mese fa online su The Lancet Oncology) avevano un NSCLC squamoso di stadio IIIB/IV e sono stati sottoposti a una chemioterapia di induzione con pemetrexed più cisplatino, poi seguita (nei 539 pazienti non in progressione) da una terapia di mantenimento con pemetrexed oppure placebo, abbinati in entrambi i gruppi alla migliore terapia di supporto disponibile.

La PFS mediana valutata dallo sperimentatore, misurata dall’inizio della terapia di mantenimento, è risultata di 4,1 mesi con pemetrexed contro 2,8 con placebo (P < 0,00006), mentre quella valutata da esperti indipendenti è risultata rispettivamente di 3,9 mesi contro 2,6 (P = 0,0002). Invece, la PFS mediana valutata dallo sperimentatore misurata dall’inizio della terapia di induzione è risultata rispettivamente di 6,9 mesi contro 5,59 (P <0,00001).
Le tossicità più comuni di grado 3/4 tossicità nel gruppo pemetrexed sono state la fatigue (4% contro 0,6%), l’anemia (4% contro 0,6%) e la neutropenia (4% contro 0%) (P ≤ 0,05 per ogni confronto).

Un altro studio citato da Paz-Ares è AVAPERL, un trial di fase 3 in chemioterapia su pazienti con NSCLC squamoso di stadio IIIB/IV naive alla chemioterapia. I partecipanti sono stati trattati in prima linea con pemetrexed, cisplatino e bevacizumab, dopodiché quelli non in progressione sono stati sottoposti a una terapia di mantenimento con pemetrexed più bevacizumab o con il solo bevacizumab. La PFS mediana, calcolata a partire dall'inizio della randomizzazione, è stata di 7,4 mesi con pemetrexed più bevacizumab contro 3,7 mesi con il solo bevacizumab (P < 0,001).

Paz-Ares ha fatto notare che quando si considera il prolungamento chemioterapia, la qualità della vita e il  controllo dei sintomi sono spesso problemi non trascurabili. L’autore spagnolo ha detto che sebbene non tutti gli studi abbiano considerato questi parametri, in quelli che lo hanno fatto non si sono osservate differenze tra i gruppi di trattamento e di controllo e non si è ottenuto un migliore controllo del dolore e dell’emottisi nei gruppi sottoposti alla terapia di mantenimento.

L’autore spagnolo ha detto che sono in corso ulteriori studi sulla terapia di mentenimento nel NSCLC avanzato e tra questi ha citato l’ECOG 5508, che sta confrontando la terapia di mantenimento con pemetrexed da solo, bevacizumab da solo o la combinazione dei due farmaci, e il POINTBREAK, che sta mettendo a confronto la combinazione di pemetrexed più bevacizumab e la monoterapia con bevacizumab.

L. Paz-Ares: Maintenance Chemotherapy: A Treatment Opportunity or a New Standard of Care? Changing the Treatment Paradigms in Front-Line Metastatic NSCLC. Perspectives in Lung Cancer 2012; Session VI.