L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha appena diffuso le nuove linee guida per il trattamento dei pazienti con carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione (mCRPC), in collaborazione con Cancer Care Ontario (CCO). Le nuove indicazioni sono le prime sull’argomento dal 2007 a oggi e tengono conto dei dati attualmente disponibili sui sei farmaci approvati di recente che hanno cambiato in modo significativo lo scenario terapeutico per i pazienti colpiti da questa neoplasia.

La linea guida raccomanda una terapia di deprivazione androgenica (ADT) continuativa, così come i trattamenti sistemici più recenti che si possono somministrare in concomitanza con l’ADT. Il documento affronta le questioni della sopravvivenza, dei benefici sul fronte della qualità della vita e degli effetti collaterali per ognuno di questi nuovi farmaci, e fa anche considerazioni di carattere farmacoeconomico.

"Di recente, ci sono stati progressi senza precedenti contro il cancro alla prostata avanzato, con sei nuovi trattamenti approvati negli ultimi 2 anni," ha detto Ethan Basch, uno dei due presidenti del gruppo di esperti multidisciplinare che ha sviluppato le linee guida.

“Ci sono molte sfumature circa la scelta del trattamento a seconda dello stadio della malattia e di quali terapie il paziente può aver già fatto in precedenza. Ci auguriamo che questa linea guida aiuti medici e pazienti a prendere decisioni consapevoli sul trattamento da fare" ha aggiunto Basch, che è anche direttore del Cancer Outcomes Research Program presso il Lineberger Comprehensive Cancer Center della University of North Carolina.

La linea guida raccomanda (la forza della raccomandazione è moderata) di sottoporre continuativamente i pazienti all’ADT. Nel discutere i nuovi farmaci specifici da aggiungere all’ADT, il documento raccomanda vivamente abiraterone (somministrato assieme a prednisone), enzalutamide e il radio-223 come trattamenti in grado di migliorare la sopravvivenza e la qualità della vita e con un rapporto rischio/beneficio favorevole.

Anche docetaxel in associazione con prednisone migliora sia la sopravvivenza sia la qualità della vita, ma a questo trattamento è associato un rischio di tossicità moderato, da cui la forza moderata della raccomandazione.

Raccomandazione debole, invece, per l'uso di sipuleucel-T nei pazienti asintomatici e minimamente sintomatici. A proposito di questo farmaco il documento dice che offre un miglioramento della sopravvivenza, con una bassa tossicità, ma ha un effetto poco chiaro sulla qualità di vita.

Per quanto riguarda il setting del cancro metastatico incurabile, gli esperti scrivono di ritenere che l’obiettivo del trattamento sia quello di “fornire la migliore qualità di vita possibile il più a lungo possibile". Il gruppo spiega che "negli ultimi dieci anni, sono diventate disponibili svariate terapie per il CRPC metastatico che forniscono un beneficio sul fronte della sopravvivenza globale (anche se generalmente modesto e misurato in mesi), così come sulla qualità della vita e sul dolore, dimostrati da studi ben disegnati di fase III. Nella selezione dei trattamenti, occorre porre attenzione ai benefici clinicamente significativi, al rischio di danni, alla qualità delle prove e ai costi".

Le principali raccomandazioni delle linee guida affermano che i medici dovrebbero:
•    mantenere i pazienti in uno stato di deprivazione androginica (per via chirurgica o farmacologica) a tempo indeterminato (livello della raccomandazione: moderato);
•    proporre ai pazienti l’associazione abiraterone/prednisone, enzalutamide o il radio-223 (per gli uomini il cui cancro si è diffuso prevalentemente alle ossa) in aggiunta all’ADT, in quanto tutti e tre questi trattamenti sono associati a un miglioramento della sopravvivenza e della qualità della vita, con un rapporto rischio/beneficio favorevole (livello della raccomandazione: forte);
•    nel considerare la chemioterapia, offrire la combinazione docetaxel/prednisone, ma discutere con il paziente i rischi di effetti collaterali (livello della raccomandazione: moderato);
•    in caso di peggioramento nonostante il trattamento con docetaxel, considerare di offrire cabazitaxel più prednisone, ma discutere i rischi di effetti collaterali (livello della raccomandazione: moderato);
•    prendere in considerazione sipuleucel-T per gli uomini che non hanno sintomi o hanno sintomi minimi (livello della raccomandazione: debole);
•    prendere in considerazione mitoxantrone più prednisone, informando però il paziente del rischio di effetti collaterali e del fatto che il beneficio clinico è limitato (livello della raccomandazione: debole);
•    prendere in considerazione ketoconazolo o antiandrogeni (bicalutamide, flutamide, nilutamide), informando però il paziente che il beneficio clinico è limitato (livello della raccomandazione: debole);
•    prendere in considerazione una monoterapia con corticosteroidi a basso dosaggio come terapia ormonale di seconda linea (livello della raccomandazione: debole);
•    offrire tempestivamente cure palliative a tutti i pazienti (livello della raccomandazione: forte);
•    non somministrare mai bevacizumab, estramustina o sunitinib (livello della raccomandazione: forte).

Anche se non ci sono abbastanza evidenze cliniche per consigliare la sequenza ottimale in cui devono essere somministrati i trattamenti, dicono gli esperti dell’ASCO/CCO, gli studi clinici in corso stanno affrontando questo tema, così come quello dei potenziali benefici della combinazione di vari trattamenti.

La linea guida si fonda sulle precedenti indicazioni dell’ASCO e del CCO che si basavano su una revisione sistematica di 28 studi clinici randomizzati pubblicati tra il 1979 e il 2004. Tali raccomandazioni sono state diffuse da CCO nel 2006 e poi approvate dall’ASCO nel 2007.
Dal 2004 in poi sono stati identificati altri 28 studi clinici randomizzati su terapie sistemiche per il trattamento dell’mCRPC, comprese le terapie e le immunoterapie mirate, ed è appunto sui risultati di tali studi che si fonda l’aggiornamento appena diffuso delle linee guida ASCO/CCO.

Oltre a queste linee guida per il trattamento dell’mCRPC, ne esistono altre, citate anche nell’ultimo documento dell’ASCO/CCO.

"Anche se le raccomandazioni dell’NCCN (National Comprehensive Cancer Network), dell’AUA (American Urological Association) e le linee guida ASCO/CCO sono simili, i modi in cui le terapie sono classificate è diverso" si legge nel documento appena pubblicato.

"Le linee guida dell’NCCN fanno una distinzione tra pazienti non metastatici rispetto ai metastatici e tra pazienti non sintomatici rispetto ai sintomatici. Inoltre, separano ulteriormente i pazienti sintomatici in prima o seconda linea di trattamento. Le linee guida dell’AUA suddividono i pazienti in non metastatici contro metastatici e in seguito dividono i metastatici in già trattati in precedenza con docetaxel oppure no; inoltre, differenziano tra asintomatici contro sintomatici e pazienti con un buon performance status contro pazienti con un performance status scadente; inoltre, queste linee guida classificano e valutano le terapie sulla base del tipo di beneficio clinico (sopravvivenza e/o qualità della vita), della qualità delle evidenze e del rapporto rischio-beneficio”.

“Le raccomandazioni dell’ASCO/CCO, redatte dopo una rigorosa revisione sistematica della letteratura da parte di esperti privi di conflitti di interesse, costituiscono a tutt’oggi le linea guida più aggiornate per il trattamento dell’mCRPC” ha dichiarato uno dei suoi autori, Andrew Loblaw, del Sunnybrook Health Sciences Centre di Toronto. L’oncologo ha aggiunto che questa linea guida è facile da usare perché contiene una tabella di raccomandazioni chiave condensate in una pagina e mezza, ma cita anche i dati dettagliati per coloro che sono interessati.

In un supplemento, ha spiegato Loblaw, la linea guida elenca i costi mensili di tutti i farmaci disponibili per gli uomini con mCRPC, in modo che i medici e i pazienti possano scegliere le migliori strategie possibili nei caso in cui il prezzo sia un fattore da tenere presente all’atto della scelta del trattamento. Questi dati valgono, ovviamente, per Stati Uniti e Canada, ma non per l’Europa.

Oltre a essere pubblicate sul Journal of Clinical Oncology, le nuove linee guida saranno incorporate in CancerLinQ, un software sviluppato dall’ASCO appannaggio dei medici in grado di rispondere alle loro note sui pazienti e di inviare loro promemoria sui trattamenti appropriati.

Linee guida ASCO/CCO per il trattamento del carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione
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