Nuove linee guida ASCO/IDSA per la profilassi antimicrobica nei malati di cancro

Sono appena state pubblicate sul Journal of Clinical Oncology le nuove linee guida americane sulla profilassi antimicrobica alla quale dovrebbero essere sottoposti i pazienti oncologici.
Quando fanno la chemioterapia citotossica e sono sottoposti a un trapianto di cellule staminali ematopoietiche, i malati di cancro sono esposti a un rischio di infezione elevato, in particolare quando sviluppano una neutropenia legata a questi trattamenti. In questa popolazione ad alto rischio, una profilassi antimicrobica pu˛ ridurre il rischio di infezione.

Sono appena state pubblicate sul Journal of Clinical Oncology le nuove linee guida americane sulla profilassi antimicrobica alla quale dovrebbero essere sottoposti i pazienti oncologici.
Quando fanno la chemioterapia citotossica e sono sottoposti a un trapianto di cellule staminali ematopoietiche, i malati di cancro sono esposti a un rischio di infezione elevato, in particolare quando sviluppano una neutropenia legata a questi trattamenti. In questa popolazione ad alto rischio, una profilassi antimicrobica può ridurre il rischio di infezione.

Tuttavia, a causa degli effetti avversi correlati ai farmaci e del problema dello sviluppo di resistenza antimicrobica, nonché delle considerazioni sui costi e dell'importanza fisiologica del mantenimento di un equilibrio nella diversità e densità del microbioma, la decisione se utilizzare o meno questi agenti a scopo profilattico richiede di soppesare benefici e possibili danni.
Per fornire indicazioni su questo tema, l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha aggiornato le sue raccomandazioni del 2013 sulla profilassi antimicrobica per i pazienti oncologici adulti immunodepressi. La prima novità del documento rispetto al precedente consiste nel fatto che rappresenta il frutto di uno sforzo congiunto dell’ASCO con la Infectious Diseases Society of America (IDSA).

Nella versione precedente di queste linee guida, la profilassi antibatterica e antifungina era raccomandata solo per i pazienti ad alto rischio. Per i pazienti a basso rischio, il rischio di base di neutropenia febbrile e mortalità correlata alle infezioni non era ritenuto abbastanza alto da giustificare la somministrazione di routine di una profilassi antimicrobica.

Questa nuova versione, tuttavia, ha tenuto conto di sei metanalisi nuove o aggiornate di sei nuovi studi nei quali si sono valutati interventi antimicrobici impiegati per prevenire l'insorgenza della neutropenia febbrile. Nelle nuove linea guida, la neutropenia febbrile è definita come la presenza di febbre in pazienti neutropenici nei quali si è avuta una singola misurazione della temperatura orale di almeno 38,3 °C o una temperatura di almeno 38 °C mantenutasi per un'ora.

La neutropenia è definita come una conta assoluta dei neutrofili < 1000/μl (equivalente a < 1 × 109/l), la neutropenia grave come una conta assoluta dei neutrofili < 500/μl (equivalente a < 0,5 × 109/l) e la neutropenia profonda come una conta assoluta dei neutrofili < 100/μl (equivalente a < 0,1 × 109/l). Inoltre, la neutropenia è considerata protratta se dura almeno 7 giorni.

Le principali raccomandazioni fornite dall’ASCO e dall’ISDA sono le seguenti:
l’oncologo dovrebbe valutare sistematicamente il rischio di neutropenia febbrile dei suoi pazienti, consultandosi con uno specialista di malattie infettive, se necessario;

la profilassi con un fluorochinolone è raccomandata per i pazienti ad alto rischio di neutropenia febbrile o neutropenia profonda e protratta, come i pazienti con leucemia mieloide acuta/sindromi mielodisplastiche o i pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche con regimi di condizionamento mieloablativo; invece, la profilassi antibiotica non è raccomandata di routine per i pazienti oncologici affetti da tumori solidi;

la profilassi antifungina con triazolo orale o echinocandina parenterale è raccomandata nei pazienti a rischio di neutropenia profonda e protratta, come la maggior parte dei pazienti con leucemia mieloide acuta/sindromi mielodisplastiche o sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche, mentre non è raccomandata di routine per i pazienti con tumori solidi;

la profilassi (per esempio con trimetoprim-sulfametossazolo) è raccomandata per i pazienti che vengono trattati con regimi chemioterapici associati a un rischio superiore al 3,5% di polmonite da Pneumocystis jirovecii;
- i pazienti sieropositivi per il virus dell'herpes simplex che vengono sottoposti a un trapianto allogenico di cellule staminali o a una terapia di induzione per la leucemia dovrebbero fare una profilassi con un analogo nucleosidico, come l’aciclovir;
- per i pazienti ad alto rischio di riattivazione del virus dell'epatite B si raccomanda il trattamento con un inibitore nucleosidico della trascrittasi inversa (per esempio entecavir o tenofovir);
- per tutti i pazienti sottoposti alla chemioterapia e a tutti i familiari e gli operatori sanitari a contatto con questi pazienti si raccomandata una vaccinazione antinfluenzale annuale con un vaccino inattivato.
Il documento contiene anche raccomandazioni per evitare il contatto prolungato dei pazienti oncologici immunosppressi con ambienti ad alta concentrazione di spore fungine disperse nell'aria.

Infine, gli esperti appoggiano le raccomandazioni sulle vaccinazioni per i pazienti oncologici adulti immunodepressi che sono contenute nella linea guida IDSA per la vaccinazione dell'ospite immunodepresso.

R.A. Taplitz, et al. Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer-Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018; doi: 10.1200/JCO.18.00374.
leggi