L'American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha da poco diffuso una nuova linea guida sul trattamento con la chemioterapia e con farmaci mirati del tumore al seno avanzato HER2-negativo (o di cui non si conosca lo stato di HER2). Il documento fornisce informazioni dettagliate e basate sulle evidenze disponibili in letteratura circa l’efficacia e gli effetti collaterali di varie terapie.

Per redigere le raccomandazioni, un gruppo di esperti dell’ASCO ha condotto una revisione sistematica formale della letteratura medica rilevante pubblicata dal 1993 al maggio 2013 e ha identificato 20 revisioni sistematiche e/o metanalisi e 30 studi clinici sul trattamento di prima linea, e 29 sul trattamento di seconda linea e i trattamenti successivi per questa popolazione di pazienti.

Gli outcome di interesse comprendevano la sopravvivenza, la sopravvivenza libera da progressione, la risposta, la qualità della vita e gli effetti avversi, e le raccomandazioni sono state formulate in base alle evidenze disponibili e previo accordo del gruppo di esperti che le ha stilate.

Quasi l'80% delle donne con carcinoma mammario avanzato sono HER2-negative, cioè hanno livelli normali di proteina HER2 nel tumore e non sono adatte al trattamento con farmaci mirati anti-HER2. Le nuove linee guida dell’ASCO valuta le possibilità di terapia sistemica disponibili per per queste donne.

La terapia ormonale, raccomandano gli oncologi Usa, dovrebbero essere offerta come terapia di prima linea standard al posto della chemioterapia alle donne con carcinoma mammario avanzato positivo ai recettori ormonali, tranne nei casi in cui la paziente sia in immediato pericolo di vita o se si teme che sia resistente a tale terapia.

Il beneficio principale della terapia ormonale rispetto alla chemio, scrivono, è una minore tossicità, associata a una migliore qualità della vita. Lo svantaggio, invece, è che la malattia metastatica potrebbe procedere rapidamente e portare al decesso della paziente in caso di mancata risposta, ma questo rischio è basso (forza della raccomandazione: elevata).

I diversi agenti chemioterapici dovrebbero essere somministrati in sequenza, piuttosto che in combinazione, per ridurre gli effetti collaterali e preservare la qualità della vita della donna (forza della raccomandazione: elevata).

Inoltre, nel documento si sottolinea che i medici e le pazienti dovrebbero fare scelte terapeutiche condivise, tendendo conto di quali trattamenti possono essere già stati fatti, degli effetti collaterali, della posologia, delle comorbidità e delle preferenze della donna, dato che non esiste un unico chemioterapico ottimale.

Per quanto riguarda il trattamento con farmaci biologici, affermano gli esperti, il ruolo di bevacizumab è controverso e l’anticorpo dovrebbe essere considerato unicamente in combinazione con un singolo agente chemioterapico quando nelle pazienti con malattia molto avanzata, potenzialmente in pericolo di vita, o con sintomi gravi donna (forza della raccomandazione: moderata).

Tuttavia, si legge nel documento, va tenuto conto che bevacizumab, ha dimostrato di ridurre la massa tumorale e ritardare la progressione della malattia in alcune pazienti, ma non di prolungare la sopravvivenza globale, al di là del fatto che il farmaco non è approvato dalla Food and Drug Administration per il trattamento del cancro al seno negli Stati Uniti (in Europa, invece, sì).

Il beneficio dell’utilizzo dell’anticorpo è sostanzialmente quello di un miglioramento del controllo della malattia, mentre i potenziali aspetti negativi sono la tossicità, l’aumento dei costi della terapia e le barriere all’accesso.

Al di là di bevacizumab, aggiungono gli oncologi dell’ASCO, non si dovrebbe utilizzare nessun altro farmaco mirato in aggiunta o in sostituzione alla chemioterapia. Un farmaco mirato, everolimus, è approvato in combinazione con il farmaco ormonale exemestane per le donne con recettori ormonali positivi, ma in una fase meno avanzata della malattia, quando il tumore può essere ancora sensibile alla terapia ormonale.

Nessun agente si è dimostrato superiore a un altro nel trattamento del cancro al seno avanzato e ci sono diversi agenti efficaci e appropriati per la chemioterapia di prima linea. Le prove di efficacia sono maggiori per i taxani e le antracicline, ma altre possibilità sono rappresentate dalla capecitabina, da gemcitabina, dai composti a base di platino, da vinorelbina e da ixabepilone. La scelta del trattamento dovrebbe essere basata sulle terapie fatte in precedenza, sulle differenze di tossicità, sulle eventuali comobilità e sulle preferenze della donna. Da evitare, avvertono gli esperti, farmaci nei confronti dei quali la paziente ha già manifestato resistenza (forza della raccomandazione: elevata).

La chemio andrebbe continuata fino alla progressione della malattia e finché è tollerata perché migliora leggermente l’OS e prolunga notevolmente la PFS, ma questo beneficio deve essere valutato alla luce della tossicità e della qualità della vita. Ad alcune pazienti selezionate si potrebbero offrire brevi interruzioni, variazioni della schedula o il passaggio alla terapia ormonale (forza della raccomandazione: elevata).

Il regime chemioterapico non andrebbe personalizzato in base ai diversi sottotipi tumorali (per esempio, tirplo negative, lobulare ecc.) perché al momento non ci sono prove di differenze di efficacia; inoltre, non si dovrebbero utilizzare i test in vitro di chemio resistenza per scegliere il trattamento (forza della raccomandazione: moderata).

La terapia di seconda linea (di linee successive) potrebbe essere di beneficio e dovrebbe scelta in base ai trattamenti già fatti, alla tossicità, alle comorbilità e alle preferenze della donna. Come per la prima linea, non ci sono evidenze di superiorità di uno specifico farmaco o di uno specifico regime. Gli agenti da utilizzare sono gli stessi disponibili per la prima linea (forza della raccomandazione: elevata).

Le cure palliative dovrebbero essere iniziate precocemente e offerte durante tutta la cura (forza della raccomandazione: elevata).

Infine, raccomanda l’ASCO, dato che non c’è ancora alcuna cura disponibile per il carcinoma mammario avanzato, i medici dovrebbero incoraggiare tutte le pazienti idonee a partecipare agli studi clinici e, quindi, a beneficiare potenzialmente di trattamenti sperimentali promettenti (forza della raccomandazione: elevata).

Alessandra Terzaghi

A.H. Partridge, et al. Chemo- and Targeted Therapy for Women with HER2 Negative (or unknown) Advanced Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2014; doi: 10.1200/JCO.2014.56.7479.
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