In uno studio randomizzato appena presentato a Montreal, in occasione dell’International Congress on Palliative Care, octreotide ha dato risultati non significativamente diversi rispetto a quelli degli altri farmaci ‘standard’ per il controllo del vomito nei pazienti con occlusione intestinale maligna (MBO), una complicanza frequente nei pazienti con cancro addominale o pelvico avanzato.

Il risultato del trial è stato visto da molti come sorprendente e in grado di cambiare la pratica clinica, visto l’ampio impiego di octreotide per quest’indicazione.

Da oltre 20 anni, il farmaco è usato nel trattamento dell’MBO e una review uscita giusto il mese scorso, a firma di due autori italiani (Sebastiano Mercadante e Giampiero Porzio), lo descrive come l'agente antisecretorio di prima scelta per questa condizione, sottolineando che è "l'unico farmaco approvato dal sistema sanitario in Italia per questo trattamento". Tuttavia, il prodotto non ha quest’indicazione in tutto il mondo, e in alcune regioni, tra cui gli Stati Uniti, è utilizzato off-label per l’MBO.

L'octreotide viene impiegata come terapia standard di prima o seconda linea per l’occlusione intestinale in gran parte perché riduce il fluido intraluminale e, così facendo, si presume che riduca anche il vomito e la nausea. In secondo luogo, diminuisce un po’ la motilità e si spera quindi che riduca i crampi. I risultati dello studio presentato al congresso sembrano, però, rimetterne in discussione la superiorità rispetto alle altre terapie disponibili, più economiche.

Il trial ha coinvolto 86 pazienti con MBO, tutti con un tumore in stadio avanzato, arruolati in 12 centri. I partecipanti sono stati sottoposti a un’infusione continua sottocute per 24 ore di octreotide 600 mg o placebo e in più sono stati tutti trattati con ranitidina (200 mg nelle 24 ore) e desametasone (8 mg nell'arco di 24 ore), e idratati (da 10 a 20 ml/kg in 24 ore), tutti somministrati come bolo o con un’infusione continua sottocute.

L'endpoint primario dello studio era il numero di giorni senza vomito nelle prime 72 ore, mentre gli outcome secondari erano il punteggio del Global Impression of Change, il numero di episodi di vomito, il controllo dei sintomi, l’uso di farmaci aggiuntivi, il posizionamento di un sondino naso-gastrico e la necessità di essere operati durante lo studio.

Il confronto tra octreotide e placebo non ha mostrato differenze significative per quanto riguarda l’outcome primario (P = 0,724) così come per tutti gli outcome secondari tranne uno.

L'unica differenza di rilievo è che i pazienti del gruppo octreotide avevano una probabilità inferiore del 50% di dover prendere l’antispastico scopolamina-N-butilbromuro nelle prime 24 ore e quasi 6 volte superiore di doverlo prendere al giorno 3 rispetto a quelli del gruppo placebo.

Anche se, in generale, il tempo di transito intestinale diminuisce con octreotide, quello di passaggio dalla bocca al cieco aumenta notevolmente, ha spiegato il primo autore dello studio, David Currow, della Flinders University di Adelaide, in Australia. Il livello di occlusione intestinale potrebbe spiegare quest’ampia differenza è ciò sarà verificato una volta che sarà completata l’analisi finale dei dati, ha detto lo specialista.

In entrambi i gruppi in studio, ha riferito Currow, non si sono manifestate tossicità di grado 3 o 4. C’è stato, invece, un decesso, ma non è stato giudicato correlato all'intervento; inoltre, i motivi per cui i pazienti hanno abbandonato lo studio (per lo più il deterioramento o l'inserimento del sondino naso-gastrico) sono stati simili nei due gruppi

Questo trial, ha detto l’autore, dimostra che con ranitidina più desametasone si possono avere gli stessi benefici ottenibili con octreotide, ma a un costo inferiore aspetto a quest’ultimo. Questo aspetto è particolarmente importante per i Paesi con risorse sanitarie limitate e in situazioni come quelle degli hospice, in cui c’è un tetto di spesa fisso per paziente, a prescindere dai trattamenti utilizzati.

Currow ha anche aggiunto che la combinazione di ranitidina e desametasone è diventata uno standard di cura nel suo ospedale dopo che una metanalisi australiana ha dimostrato come la ranitidina riduca le secrezioni gastriche.

Il risultato del trial appena presentato è, però, in conflitto con quello di tre studi controllati e randomizzati precedenti, che hanno invece mostrato la superiorità di octreotide. A questo proposito, Currow ha detto che quei lavori erano di piccole dimensioni e non di qualità elevata dal punto di vista metodologico.

D. Currow, et al. A Multi-site, Fixed Dose, Parallel Arm, Double-blind, Placebo Controlled, Block Randomised Trial of the Addition of Infusional Octreotide or Placebo to Regular Ranitidine and Dexamethasone for the Evaluation of Vomiting Associated with Bowel Obstruction at the End of Life. ICPC 2012; abstract D08-B.


Alessandra Terzaghi