Oncologia-Ematologia

Oncologia, TEV e trattamento con inibitori del check point immunitario. Primi segni di un legame

I pazienti affetti da cancro che ricevono una terapia con un inibitore del checkpoint immunitario (ICI) hanno un tasso pił che raddoppiato di tromboembolismo venoso nei 2 anni successivi, rispetto a quello misurato sugli stessi pazienti nei 2 anni precedenti il trattamento, lo dimostra , secondo un'analisi retrospettiva di oltre 2.800 pazienti trattati in un unico centro statunitense presentata alle sessioni scientifiche virtuali dell'American Heart Association da Jingyi Gong del Massachusetts General Hospital di Boston. 

I pazienti affetti da cancro che ricevono una terapia con un inibitore del checkpoint immunitario (ICI) hanno un tasso più che raddoppiato di tromboembolismo venoso nei 2 anni successivi, rispetto a quello misurato sugli stessi pazienti nei 2 anni precedenti il trattamento.  Lo dimostra un'analisi retrospettiva di oltre 2.800 pazienti trattati in un unico centro statunitense presentata alle sessioni scientifiche virtuali dell'American Heart Association da Jingyi Gong del Massachusetts General Hospital di Boston.

Lo studio ha mostrato che durante i 2 anni precedenti al trattamento con qualsiasi tipo di ICI, l'incidenza di eventi tromboembolici venosi (TEV) è stata di 4,85/100 pazienti/anno che sono poi passati a 11,75/100 pazienti/anno durante i 2 anni successivi al trattamento. Questo si è tradotto in un rapporto di incidenza di 2,43 durante il follow-up post-trattamento, rispetto al pretrattamento.

L'analisi comprendeva i dati di 2.842 pazienti affetti da cancro che hanno ricevuto un trattamento con un ICI al Massachusetts General Hospital di Boston. I pazienti avevano in media 64 anni, poco più della metà erano uomini e il 13% aveva una precedente storia di TEV. I pazienti hanno ricevuto una media di 5 cicli di trattamento con ICI, ma un quarto dei pazienti ha ricevuto più di 10 cicli.

I tipi di cancro che i pazienti avevano erano polmonari non a piccole cellule, 29%; melanoma, 28%; testa e collo, 12%; genitourinario renale, 6%; e altri, 25%. Gli ICI sono disponibili per la pratica di routine negli Stati Uniti dal 2011. La classe comprende agenti come pembrolizumab, nivolumab e durvalumab.

L'aumento del tasso di TEV è dovuto all'aumento sia del tasso di trombosi venosa profonda, che ha avuto un IRR di 3,23 durante il periodo post-trattamento, sia per l'embolia polmonare, che ha mostrato un IRR di 2,24, ha detto Gong, un medico del Brigham and Women's Hospital di Boston. Ha ipotizzato che questo effetto possa derivare da un effetto procoagulante dell'attivazione immunitaria e dall'infiammazione innescata dagli ICI.

Il ricercatore ha messo in guardia sul fatto che questi risultati dovrebbero essere considerati solo come generatori di ipotesi, ma sollevano un'importante allerta per i medici per avere una maggiore consapevolezza del potenziale di TEV dopo il trattamento ICI.

"Un messaggio chiaro è quello di essere consapevoli che c'è questo segnale, e di essere vigili per i pazienti che potrebbero presentare TEV dopo il trattamento ICI", ha commentato Richard J. Kovacs, MD, cardiologo e professore all'Università dell'Indiana, Indianapolis. I dati che Gong ha riportato sono "moderatamente convincenti", ha aggiunto in un'intervista.

"La consapevolezza che i pazienti che ricevono l'ICI possono essere a rischio di TEV è molto importante", ha concordato Umberto Campia, cardiologo, specialista vascolare e membro del gruppo di cardio-oncologia del Brigham and Women's Hospital, che non è stato coinvolto nello studio.

Il potenziale impatto del trattamento ICI sul rischio di TEV sta lentamente emergendo, ha aggiunto Campia. Fino a poco tempo fa, la letteratura si occupava principalmente di casi di studio, ma recentemente è uscito un altro studio retrospettivo, a singolo centro, che ha riportato un'incidenza del 13% di TEV nei pazienti affetti da tumore a seguito del trattamento con ICI. Al contrario, una meta-analisi pubblicata di recente su oltre 20.000 pazienti di 68 studi in cui venivano impiegati ICI non ha trovato un aumento dell'incidenza di TEV a seguito di interventi ICI.

La valutazione dell'impatto del trattamento sul rischio di TEV nei pazienti affetti da cancro è impegnativa perché il cancro stesso aumenta tale rischio. Le raccomandazioni sull'uso della profilassi del TEV nei pazienti oncologici sono state pubblicate nel 2014 dall'American Society of Clinical Oncology, che ha affermato che la profilassi a TEV per i pazienti con tumore "può essere considerata per pazienti altamente selezionati ad alto rischio". L'impatto della terapia oncologica sul rischio di TEV e la necessità di profilassi è solitamente valutata applicando il punteggio di Khorana.

Gong ha analizzato i tassi di incidenza di TEV durante un periodo totale di 4 anni, e ha trovato che il tasso è aumentato gradualmente e costantemente nel tempo durante i 2 anni che hanno preceduto il trattamento, ed è aumentato immediatamente dopo il trattamento ICI, per poi diminuire gradualmente e costantemente fino a circa il tasso visto poco prima del trattamento, raggiungendo quel livello circa un anno dopo il trattamento. Ha eseguito un'analisi di sensibilità che ha escluso i pazienti che sono deceduti durante il primo anno dopo il trattamento ICI, e in questo calcolo si è verificato ancora un picco acuto di TEV dopo il trattamento ICI, ma di entità ridotta.

Ha anche riportato i risultati di diverse analisi di sottogruppo. Gli IRR sono rimasti costanti tra donne e uomini, tra i pazienti di età superiore o inferiore ai 65 anni, e indipendentemente dal tipo di cancro o dal trattamento con corticosteroidi. Ma le analisi dei sottogruppi hanno identificato due parametri che sembravano dividere chiaramente i tassi di TEV.

Tra i pazienti in trattamento con un farmaco anticoagulante al momento del trattamento con ICI, circa il 10% dei pazienti, il TEV era 0,56, rispetto a un rapporto di 3,86 tra gli altri pazienti, suggerendo una possibile protezione. Un secondo fattore che sembrava legato all'incidenza di TEV è stato il numero di cicli di trattamento ICI ricevuti da un paziente. Quelli che hanno ricevuto più di cinque cicli avevano un rapporto di rischio di 3,95, mentre quelli che hanno ricevuto cinque o meno cicli avevano un RR di 1,66.

Durante il follow-up di 2 anni, 244 pazienti (9%) hanno sviluppato TEV. I pazienti che hanno sviluppato TEV erano significativamente più giovani di quelli che non lo hanno fatto, con un'età media di 63 anni, rispetto ai 65 anni. E i pazienti che alla fine hanno sviluppato TEV hanno avuto una prevalenza significativamente più alta di TEV precedenti al 18%, rispetto al 12% dei pazienti che sono rimasti liberi da TEV.

I ricercatori dovrebbero eseguire uno studio prospettico e randomizzato per determinare se la profilassi anticoagulante è chiaramente benefica per i pazienti che ricevono un trattamento ICI, ha detto Gong. Ma sia Kovacs che Campia hanno detto che sono necessari prima di tutto altri dati su questo argomento.
"Dobbiamo confermare che il trattamento con ICI è associato ai TEV. I dati retrospettivi non sono definitivi", ha detto Campia. "Dovremmo valutare prospetticamente l'impatto dell'ICI", il che non sarà facile, dato che questa terapia è diventata una pietra miliare per la cura di molti tumori. "Dobbiamo acquisire maggiore familiarità con gli effetti negativi di questi farmaci". Stiamo ancora imparando a conoscere la loro tossicità".