Profilassi con steroidi riduce la GVHD acuta dopo un trapianto aploidentico di staminali

Oncologia-Ematologia

Il trattamento profilattico con corticosteroidi a basso dosaggio ha accelerato il recupero delle piastrine e diminuito in modo significativo la prevalenza della malattia del trapianto contro l'ospite (gradft-versus-host-disease, GVHD) acuta tra i pazienti ad alto rischio sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche aploidentico, in uno studio randomizzato e controllato di autori cinesi, appena pubblicato sul Journal of Clinical Oncology.

Il trattamento profilattico con corticosteroidi a basso dosaggio ha accelerato il recupero delle piastrine e diminuito in modo significativo la prevalenza della malattia del trapianto contro l'ospite (gradft-versus-host-disease, GVHD) acuta tra i pazienti ad alto rischio sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche aploidentico, in uno studio randomizzato e controllato di autori cinesi, appena pubblicato sul Journal of Clinical Oncology.

Inoltre, la profilassi ha mostrato di ridurre la percentuale di eventi avversi senza aumentare il tasso di infezioni.

"La GVHD è una delle complicanze più importanti del trapianto allogenico di cellule staminali” ha spiegato Xiao-Jun Huang, dell’Università di Pechino in un’intervista. "I corticosteroidi sono agenti immunosoppressivi non specifici che potrebbero contribuire a determinare un’incidenza elevata di infezioni, ma la profilassi con corticosteroidi potrebbe ridurre il rischio di GVHD acuta. Pertanto, sono necessarie nuove strategie in grado di ridurre l'incidenza della GVHD acuta, senza aumentare i tassi di infezione" ha aggiunto il ricercatore.

Nel loro studio, Huang e i colleghi hanno valutato i dati di 228 pazienti sottoposti a trapianto allogenico aploidentico, utilizzando il rapporto tra cellule CD4 e CD8 nel trapianto allogenico per classificare i pazienti come a basso rischio (gruppo A; 83 pazienti; età media: 33 anni) o ad alto rischio (145 pazienti) di GVHD.

I ricercatori hanno quindi assegnato i pazienti ad alto rischio a un ciclo di profilassi con glucocorticoidi a basso dosaggio (gruppo B; 72 pazienti; età media 26,5 anni) o a nessun trattamento di profilassi (gruppo C; 73 pazienti; età media 30 anni).

I pazienti del gruppo B sono stati trattati con metilprednisolone ev a basso dosaggio (0,5 mg/kg) nei giorni 5 e 12 dopo il trapianto. Dopo il giorno 12, la dose è stata ridotta a 0,25 mg/kg al giorno per 10 giorni, poi ulteriormente ridotta a 0,125 mg/kg al giorno.

L'endpoint primario dello studio era l'incidenza di GVHD acuta di grado dal 2 al 4.

Le percentuali cumulative di GVHD acuta di grado dal 2 al 4 100 giorni dopo il trapianto sono risultate simili nel gruppo A (26%; IC al 95% 16-36) e nel gruppo B (21%; IC al 95% 11-31) e significativamente più alte nel gruppo C (48%; IC al 95% 32-60; P < 0,001).

Il tempo mediano di sviluppo della GVHD acuta è stato di 25 giorni (range: 16-50) nel gruppo B, 15 giorni (range, 9-57) nel gruppo C e 21 giorni (range 10-58) nel gruppo A (P < 0,05).

La profilassi con corticosteroidi a basso dosaggio si è associata a una riduzione significativa del rischio di GVHD acuta di grado dal 2 al 4 (HR 0,66; IC al 95% 0,49-0,89)  e un rapido recupero delle piastrine (HR 0,30; IC al 95% 2,1-4,37).

Inoltre, i pazienti del gruppo B sono quelli che hanno mostrato l’incidenza cumulativa di GVHD cronica da moderata a grave più bassa - 21% - a fronte di un’incidenza del 50% (P = 0,025) nel gruppo A e del 36% nel gruppo C.

Il gruppo B ha è stato trattato con un quantitativo totale di corticosteroidi pari a 205,41 ± 111,38 mg nei primi 100 giorni dopo il trapianto, una dose paragonabile a quello utilizzata nel gruppo A (229,3 ± 148.91 mg), ma significativamente inferiore a quella del gruppo C (286,54 ± 259,67 mg; P = 0,016).

I pazienti che hanno sviluppato una GVHD acuta refrattaria ai corticosteroidi sono risultati il 14% nel gruppo B, contro 23% nel gruppo A e il 18% nel gruppo C.

Invece, i tre gruppi hanno mostrato un’incidenza simile di eventi avversi comuni, tra cui la riattivazione del citomegalovirus o del virus di Epstein-Barr, la malattia linfoproliferativa post-trapianto, la cistite emorragica, la batteriemia e l’infezione fungina invasiva. Tuttavia, una percentuale significativamente inferiore di pazienti del gruppo B ha sviluppato osteonecrosi della testa del femore (P = 0,034) e ipertensione secondaria (P = 0,015) rispetto al gruppo A o C.

Trentadue pazienti sono deceduti per cause diverse dalla recidiva, la più comune dei quali è stata l'infezione (in sette pazienti nel gruppo A, otto nel gruppo B e sette nel gruppo C). Le percentuali di infezione sono risultate paragonabili nei tre gruppi.

Tra i limiti dello studio, i ricercatori cinesi segnalano la mancanza di un placebo, il disegno in aperto e l’aver studiato solo pazienti sottoposti a trapianto aploidentico.

Nel suo editoriale di commento, Edwin P. Alyea III, del Dana-Farber Cancer Institute di Boston, scrive che lo studio non era adeguatamente dimensionato per rilevare altri endpoint potenzialmente importanti, come la sopravvivenza globale o la mortalità correlata al trattamento.

"Come si confrontano questo regime ottimizzato e gli ottimi outcome riportati nello studio con altri regimi utilizzati nel trapianto aploidentico?" si chiede Alyea. "L’incidenza di GVHD acuta non sarebbe un endpoint finale appropriato per il confronto. Ad esempio, l'incidenza di GVHD acuta nel gruppo a basso rischio e in quello ad alto rischio trattato con corticosteroidi in questo studio sembrano essere superiori a quelle osservate in uno studio pubblicato di recente nel quale si è utilizzata ciclofosfamide dopo il trapianto” osserva l’esperto.

Servono studi comparativi per validare l'impiego di routine della profilassi con corticosteroidi e “gli endpoint di questi studi comparativi dovrebbero essere la sopravvivenza globale, la mortalità correlata al trattamento e l’incidenza delle recidive” conclude lo specialista.

Y.J. Chang, et al. Controlled, Randomized, Open-Label Trial of Risk-Stratified Corticosteroid Prevention of Acute Graft-Versus-Host Disease After Haploidentical Transplantation. J Clin Oncol. 2016; doi:10.1200/JCO.2015.63.8817.
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