In uno studio multicentrico di fase III pubblicato di recente su Blood, una profilassi con tacrolimus più sirolimus è risultata ugualmente efficace contro la graft-vs-host disease  (GVHD) nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule emopoietiche da un donatore consanguineo rispetto a quella con tacrolimus e metotressato.

Inoltre, il trattamento con tacrolimus/sirolimus si è associato a un attecchimento più rapido e a un’incidenza significativamente inferiore di mucosite orofaringea dopo il trapianto.

"Il regime a base di tacrolimus e sirolimus può essere preso in considerazione in alternativa a quello a base di tacrolimus e metotressato in pazienti sottoposti a trapianto a base di TBI che sono a rischio più alto di mucosite orofaringea (per esempio quelli sottoposti a una chemioterapia intensiva precedente o a una radioterapia precedente a livello di testa e collo) e nei pazienti in cui è richiesto un attecchimento tempestivo (a causa di un'infezione in corso o di un rischio d’infezione), dopo aver escluso con uno screening adeguato rischi di epatotossicità eccessiva" scrivono gli autori, guidati da Corey Cutler, del Dana-Farber Cancer Institute, di Boston.

Lo studio ha preso le mosse da alcuni lavori preliminari in cui si è visto che il trattamento con sirolimus, un immunosoppressore inibitore di mTOR, ha portato a una diminuzione dell’incidenza della GVHD acuta e della tossicità correlata al trattamento dopo il trapianto da donatore non consanguineo, ma appaiato per HLA. Questi primi studi, tuttavia, hanno anche mostrato che sirolimus si è associato a un’incidenza superiore di sindrome da danno endoteliale.

Nello studio pubblicato ora su Blood, Cutler e i suoi colleghi hanno confrontato la combinazione tacrolimus/sirolimus con la combinazione tacrolimus/metotressato in 304 pazienti di età non superiore ai 60 anni sottoposti a trapianto per una leucemia acuta in remissione, una sindrome mielodisplastica o una leucemia mieloide cronica in fase cronica o accelerata. L'endpoint primario era la sopravvivenza libera da GVHD acuta di grado II-IV dopo 114 giorni.

La sopravvivenza libera da GVHD di grado II-IV a 114 giorni è risultata simile nei due bracci di trattamento (67% contro 62%), così come quella di GVHD di grado II-IV a 100 giorni dal trapianto (26% contro 34%).

Tuttavia, si è visto che nel gruppo trattato con sirolimus/tacrolimus il tempo mediano di attecchimento dei neutrofili è stato più breve rispetto al braccio di confronto (14 giorni contro 16; P < 0,001). Inoltre, il tempo mediano di attecchimento delle piastrine è stato di 3 giorni più breve nel braccio trattato con il regime contenente sirolimus (16 giorni contro 19;P =  0,003). Questo attecchimento più rapido, tuttavia, non si è associato a una differenza significativa nella durata della degenza in ospedale.

Con la combinazione tacrolimus/sirolimus si sono visti anche meno casi di mucosite orofaringea grave. I pazienti trattati con sirolimus hanno mostrato un punteggio medio e massimo della Oral Mucositis Assessment Scale più basso rispetto a quelli del gruppo di confronto. Tuttavia, nel braccio trattato con l’immunosoppressore si è vista anche una tendenza verso un aumento dell’incidenza delle sindromi da danno endoteliale, di malattia veno-occlusiva e di microangiopatia trombotica entro 100 giorni dal trapianto.

Inoltre, gli autori non hanno trovato differenze significative tra i due gruppi nella GVHD cronica, nella sopravvivenza libera da recidiva o nella sopravvivenza globale a 2 anni.

Nella discussione, i ricercatori scrivono che "i costi di sirolimus e il suo monitoraggio, così come la tendenza osservata verso un aumento delle sindromi da danno endoteliale potrebbero controbilanciare" i vantaggi offerti da questo immunosoppressore in aggiunta a everolimus. Tuttavia, aggiungono Cutler e i colleghi, "il rischio di queste sindromi potrebbe essere attenuato con un attento monitoraggio dei livelli di sirolimus”.

C. Cutler, et al. Tacrolimus/sirolimus versus tacrolimus/methotrexate as GVHD prophylaxis after matched, related donor allogeneic hematopoietic cell transplantation. Blood 2014; doi: 10.1182/blood-2014-04-567164.

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