Rapporto paziente-farmacista, sempre più stretto soprattutto in campo oncologico

"Con l'arrivo delle terapie oncologiche orali abbiamo riacquistato il rapporto tra paziente e farmacista ospedaliero" sono queste le parole di Emanuela Omodeo Salè, Direttore del servizio di Farmacia dell'Istituto Oncologico Europeo-IEO IRCCS e coordinatrice dell'Area Oncologia di SIFO, in apertura di un simposio realizzato con il supporto di Teva durante la 38^ edizione del congresso nazionale della SIFO, conclusosi pochi giorni fa a Roma.

“Con l’arrivo delle terapie oncologiche orali abbiamo riacquistato il rapporto tra paziente e farmacista ospedaliero” sono queste le parole di Emanuela Omodeo Salè, Direttore del servizio di Farmacia dell'Istituto Oncologico Europeo-IEO IRCCS e coordinatrice dell'Area Oncologia di SIFO, in apertura di un simposio realizzato con il supporto di Teva durante la 38^ edizione del congresso nazionale della SIFO, conclusosi pochi giorni fa a Roma.

Il farmacista acquista un ruolo chiave nel sistema salute poiché fa da “cerniera” tra il clinico e il paziente. In tale ottica diviene sempre di più importante recuperare il rapporto con il paziente che nel tempo è stato un pò dimenticato poiché il farmacista si è dedicato di più alla spesa farmaceutica e alla governance del farmaco.

“La sensibilità di un paziente oncologico bisogna toccarla con mano per provarla”- ha precisato durante il simposio Patrizia Nardulli, Istituto Tumori Giovanni Paolo II di Bari.
L’evocazione che dà la parola cancro è diversa da quella di altre malattie. Il paziente sprofonda in una sensazione di morte imminente che è diversa da altre patologie che possono avere lo stesso indice di mortalità ma che non hanno un analogo vissuto psicologico. Nei pazienti oncologici c’è una forte incidenza psicologica anche delle terapie.

“Una delle frasi spesso ripetute da questi pazienti è: “mi manca il terreno sotto i piedi”- ha aggiunto Nardulli-“Noi farmacisti che lavoriamo su una patologia così psicologicamente rilevante abbiamo la possibilità di un rapporto diretto col paziente nel suo percorso di cura e ne siamo alla ricerca continua”.

Aderenza terapeutica, il farmacista ospedaliero può fare molto
L’aderenza terapeutica è un problema rilevante in tutti i pazienti che si sottopongono a cure e diventa ancora più importante quando parliamo di chemioterapia. Il rapporto Ocse evidenzia che il 50% dei pazienti sottoposti a una terapia critica non aderisce a quanto prescritto. Questa mancata aderenza può essere di due tipi: intenzionale e non intenzionale.

“Se intenzionale-ha sottolineato Nardulli- noi farmacisti possiamo incidere poco al di là di spiegare al paziente la gravità della malattia. Questa tipologia dipende dalla mancata percezione della malattia o dal non ammettere di essere malati”.
“Il rapporto tra farmacista e paziente può, invece, fare molto su una aderenza non intenzionale-ha aggiunto Nardulli- come la dimenticanza di una somministrazione o la comprensione della schedula terapeutica”.

Spesso i medici non hanno il tempo per spiegare a fondo la schedula, attività che è quindi delegata al farmacista che diventa il consulente farmacologico, oltre che il collante tra la terapia e il paziente e, quindi, può influire molto sull’aderenza.

“Il problema dell’aderenza è emerso proprio quando sono arrivate le prime terapie orali”- ha sottolineato Nardulli- “in quanto i pazienti erano legati alla somministrazione endovenosa e non capivano che seppur orale quella era una terapia per loro fondamentale. In quel momento il nostro intervento è servito per far capire l’importanza dell’aderenza e, quindi, di seguire la schedula terapeutica in modo preciso e costante. Abbiamo elaborato dei record relativi alla dispensazione registrando le varie somministrazioni, abbiamo chiesto ai pazienti di riportarci le confezioni dei farmaci per un controllo ulteriore.

A volte nelle confezioni avanzano delle compresse, in questi casi abbiamo cercato di capire perché accadeva questa cosa. Inoltre, da quanto riferito dai pazienti un loro problema era non riuscire a capire come mai una terapia orale portasse a effetti collaterali anche così gravi”.

Iniziative farmacista-paziente, regione Puglia
In questa analisi sono stati convolti anche i caregiver, tra cui le badanti, a cui è stato somministrato un questionario cartaceo che ha prodotto risultati positivi. L’aderenza terapeutica era addirittura del 98% rispetto ad altre terapie in cui non si supera il 50%. Queste percentuali erano, invece, più basse per le terapie di supporto come inibitori di pompa o cortisonici.

Per dare un ulteriore aiuto nel migliorare l’aderenza, i farmacisti ospedalieri della regione Puglia hanno elaborato delle monografie sui chemioterapici orali che sono state distribuite allo sportello delle farmacie e all’interno dei quali viene spiegata l’attività del farmaco, le interazioni con il cibo, le modalità di assunzione ed altre informazioni di supporto, tutte scritte in maniera molto semplice. Questo strumento è stato accolto con un riscontro molto positivo.

“Altro supporto per il paziente è la nostra presenza costante in reparto in una fascia oraria concordata. Per l’oncologia vi è un farmacista dedicato alla consulenza sia farmacodinamica che farmacocinetica. E’ stata elaborata una scheda che viene messa in cartella clinica e consegnata quando il paziente va a casa.

Come ultima iniziativa cronologica vi è l’attivazione di attività psico-ludiche come il camouflage con consulenza dermatologica su creme e altri accorgimenti utili a migliorare l’aspetto della pelle” ha precisato Nardulli.
In questo modo il farmacista acquisisce un ruolo fondamentale nell’assistenza al malato oncologico e ha una visione più ampia della cura della malattia.

“Bisogna uscire dalle farmacie, abbattere i muri e riappropriarci della nostra professione”- ha commentato Alberto Costantini, Direttore Unità Operativa Complessa Farmacia Ospedaliera Aziendale ASL Pescara. “Ci troviamo di fronte a una malattia apparentemente imbattibile, l’oncologia, ma che ora grazie ai nuovi farmaci sta diventando una malattia cronica. Stiamo continuando a migliorare la qualità dei farmaci grazie anche ai farmaci orali. Dobbiamo continuare a migliorare le nostre strutture e fare qualità anche se continuano a fare tagli sulla spesa sanitaria”.

“Nella riunione in planaria Massimo Scaccabarozzi, presidente Farmindustria, ha parlato di 14mila nuovi farmaci in studio e ha sottolineato come quello che sta accadendo adesso è già futuro, con i nuovi farmaci nei prossimi anni cambierà tantissimo lo scenario. Questo per dire che lo scenario dell’oncologia in questo momento è caratterizzato da una fase di ricerca importantissima, si parla di panomix (panomica) con definizione ASCO è il vedere la cellula con le interazioni con l’ambiente, la genetica, la proteomica e che in futuro ci permetteranno di personalizzare la terapia. Sembra fantascienza ma è già scienza. Abbiamo anche un numero elevato di dati importanti per la ricerca e che vanno organizzati e studiati. E’ un impegno da portare avanti”.

“Ci sono delle realtà dove il contatto con il paziente e il miglioramento del trattamento di una terapia cronica passa anche attraverso la nostra attività professionale. Noi abbiamo il compito di migliorare l’uso dei farmaci e aumentare l’aderenza e studiarla per trovare stimoli e mezzi per migliorarla” ha aggiunto Costantini.

Si è passati da sforzi focalizzati sul farmaco a focalizzarsi al paziente. Bisognerebbe parlare di patient care e cioè attenzione al paziente a 360 con miglioramento del trattamento.

Calcolo dell’aderenza, metodo indiretto
“Da 5-6 anni stiamo approfondendo il tema dell’aderenza, abbiamo ideato su un metodo indiretto per il calcolo dell’aderenza un po' più vicino alla realtà per arrivare a stabilire il livello di aderenza per un paziente a un certo farmaco. Occorre una certa coorte di pazienti e un certo tempo” ha sottolineato Costantini.

“In un lavoro che abbiamo pubblicato nel 2016 abbiamo legato l’aderenza all’esito clinico in pazienti con leucemia mieloide cronica. Emerge che una migliore aderenza è collegata a una migliore risposta molecolare. Questo ci ha permesso di rivalutare insieme al clinico i pazienti con scarsa risposta e scarsa aderenza” ha precisato Costantini.

“Siamo partiti da alcune osservazioni. I pazienti appuntano le loro note sulle confezioni dei farmaci allora ci è venuta l’idea del diario di terapia per capire cosa succedeva a casa del paziente. Ogni giorno, il paziente doveva segnare se aveva assunto la terapia e se si trovava in una situazione di benessere o malessere” ha proseguito Costantini.
Ad esempio un paziente non aveva assunto il farmaco il giorno del compleanno per non avere degli effetti collaterali.

“Abbiamo pensato di sviluppare il diario e renderlo elettronico sviluppando una App per poter osservare e migliorare l’aderenza. Abbiamo creato un software per gli studi di aderenza. La App ricorda al paziente di assumere il farmaco, permette di segnalare gli eventi avversi e mettendola in rete col clinico e il farmacista permette una cooperazione tra i tre attori.

Esperienza dell’Istituto Europeo di Oncologia
“Ho avuto la fortuna di lavorare con Umberto Veronesi che rimproverava i medici quando non trovavano il tempo per parlare con il paziente” ha evidenziato Emanuela Omodeo Salè. “Le farmacie ospedaliere sono le colonne portanti dell’ospedale e bisogna investire su di esse”, ha sottolineato la farmacista.

“In questo ambito, la letteratura di qualità non è molta. Una review del 2014 su 753 articoli ha evidenziato che l’impatto del farmacista era sicuramente positivo in termini di outcome, inoltre in lavori su cost ratio si è visto che ogni dollaro investito sul farmacista ospedaliero produce un ritorno tra i 3 e i 5 dollari.

Abbiamo preso spunto da uno studio americano del 2015 dove si è visto che utilizzando studenti della Facoltà di Farmacia si potevano intercettare una serie di errori nella prescrizione dei farmaci. Abbiamo quindi messo in campo il progetto SIPIP, in cui sono stati coinvolti sempre studenti della Facoltà di Farmacia che hanno eseguito delle interviste ai pazienti sulla base di questionari. Questo ha permesso di attivare una revisione clinica da parte di un team, seguita da un intervento pratico per risistemare la situazione prescrittiva e di aderenza” ha puntualizzato Omodeo Salè.

Da questa analisi è emersa un’alta aderenza media alle terapie oncologiche, più bassa per le terapie ancillari. Gli eventi avversi erano dipendenti soprattutto da inibitori di pompa e antiemetici.

“Altro progetto realizzato dalla farmacia dello IEO è stata una linea cosmetica per le pazienti;” così nasce OncoDermaCare- ha dichiarato Omodeo-Salè. “Il progetto è indirizzato a donne con carcinoma della mammella per capire se la non corretta idratazione della pelle impattasse sulle cure. E’ stata valutata la riduzione dell’insorgenza di eritema di grado 2 e riduzione della pelle cosiddetta “cartonata”.

Altro progetto, nato nel 2011, è lo sportello farmacia per la gestione delle terapie oncologiche orali in cui il farmacista controlla le prescrizioni e le spiega al paziente in modo da dare informazioni sulla corretta conservazione dei farmaci e su eventuali interazioni.

Da questo ultimo progetto, nel 2014, è nata la prima linea guida al paziente e una seconda guida è stata messa a punto nel 2016. “Ora stiamo lavorando a un opuscolo informativo per specialista e paziente incentrata sull’immunoterapia” ha precisato Omodeo-Salè.

Il ruolo del farmacista sta cambiando. Sarà sempre più vicino al paziente anche perché da qui a vent’anni non saranno più sufficienti solo i medici per prendersi cura del paziente oncologico.

Come ha concluso Omodeo-Salè :” Il farmacista è colui che conosce meglio il farmaco, per tale motivo dobbiamo riappropriarci della nostra esperienza e know how e non dobbiamo delegare la gestione del farmaco ad altre figure professionali”.