Uno studio retrospettivo appena pubblicato sulla rivista The Oncologist mostra che il rischio di tromboembolismo venoso (TEV) in un’ampia coorte di pazienti oncologici sottoposti alla chemioterapia è quasi raddoppiato nell’arco di 8,5 mesi.

Nell’intervallo di tempo considerato, infatti, l’incidenza del TEV è passata dal 7,6%, 3,5 mesi dopo l’inizio della chemioterapia, al 13,5% 12 mesi dopo, e in entrambi i momenti di valutazione è risultata più alta di quella osservati negli studi clinici randomizzati

Inoltre, i pazienti che hanno sviluppato un TEV hanno mostrato anche un aumento del rischio di sanguinamento dopo 3,5 e 12 mesi rispetto a quelli che non hanno avuto complicanze tromboemboliche; un risultato, questo, inatteso e per certi versi paradossale.

"Lo sviluppo di TEV nei malati di tumore può interferire con il trattamento attivo, può aumentare la morbilità dei pazienti e l’incidenza della mortalità precoce, e può peggiorare la qualità della vita” scrivono gli autori, coordinati da Gary H. Lyman, della Duke University di Durham.

"Questi risultati evidenziano che la prevenzione del TEV è importante non solo per ridurre il rischio di trombosi, ma probabilmente anche per prevenire il rischio di sanguinamento associato alla trombosi e alla sua terapia".

È noto che la presenza di una neoplasia maligna è associata a uno stato di ipercoagulabilità che aumenta il rischio di TEV di almeno quattro volte rispetto a quello delle persone che non hanno un tumore. Altri fattori che possono influenzare il rischio di TEV comprendono l'età, l'obesità, la storia familiare di trombosi, una recente riduzione della mobilità e interventi di chirurgia maggiore.

Anche il tipo di trattamento anti-tumorale effettuato dal paziente influenza il rischio di TEV . La chemioterapia, per esempio , può aumentare il rischio di ben 6,5 volte. Inoltre, il rischio varia durante il decorso della malattia ed è particolarmente elevato nei primi mesi dopo la diagnosi e nei pazienti che hanno un cancro in fase avanzata, metastatica.

Infine, il rischio di TEV varia a seconda del tipo di tumore. Si sa che le neoplasie ematologiche comportano un rischio tromboembolico più elevato, seguite dal cancro al polmone, al pancreas, allo stomaco, all'ovaio, all'utero, alla vescica e al cervello.

In letteratura, spiegano gli autori nell’introduzione, sono riportati tassi di TEV compresi tra il 2% e il 12% in diverse popolazioni di pazienti oncologici.

"È quindi prevedibile che un sottogruppo di malati di tumore che hanno altri fattori di rischio di TEV e che stanno facendo la chemioterapia siano ad alto rischio di TEV" scrivono i ricercatori, aggiungendo che in questi pazienti la tromboprofilassi si fa sporadicamente, e non di routine, e che questi soggetti di solito sono trattati con dosi curative di farmaci solo in caso di eventi tromboembolici venosi sintomatici.

Al momento, spiegano Lyman e i colleghi, né le linee guida Usa né quelle europee raccomandano la tromboprofilassi di routine per i pazienti ambulatoriali sottoposti a chemioterapia. Tuttavia, sia il National Comprehensive Cancer Network sia l’American Society of Clinical Oncology hanno suggerito di recente che la tromboprofilassi merita di essere presa in considerazione nei pazienti oncologici ambulatoriali ad alto rischio.

Per fornire una stima del rischio di TEV nei pazienti oncologici sottoposti alla chemioterapia nel cosiddetto ‘mondo reale’, Lyman e i colleghi hanno analizzato retrospettivamente il database IMPACT per identificare i pazienti con diversi tipi di tumori solidi (polmone, pancreas, stomaco, colon/retto, vescica e ovaio) che avevano iniziato la chemioterapia nel periodo compreso tra il gennaio 2005 e il dicembre 2008.

Gli autori hanno utilizzato il sistema di classificazione ICD-9 per identificare la sede del tumore, lo sviluppo di un TEV entro 3,5 e 12 mesi dall’inizio della chemioterapia (utilizzando tre criteri diversi per definire il TEV) e valutare l’incidenza delle complicanze emorragiche importanti. Inoltre, hanno valutato i costi sanitari un anno prima e un anno dopo l’inizio della chemio.

L'analisi dei dati ha riguardato 27.479 pazienti con un'età media di 62 anni, di cui circa la metà (il 52%) uomini, e ha evidenziato che le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti in cui si è verificato un TEV non differivano in modo significativo rispetto a quelle dei pazienti in cui non si è avuta questa complicanza.

Adottando la definizione meno stringente, l’incidenza complessiva di TEV 3,5 mesi dopo l’inizio della chemio è risultata del 7,3%, mentre con la definizione intermedia e quella più rigorosa è risultata rispettivamente del 3,4% e 3,2%. A prescindere dalla definizione utilizzata, le percentuali più elevate sono state osservate nei pazienti con tumori al pancreas, allo stomaco e al polmone.

La definizione meno restrittiva di TEV è anche quella con cui si è trovata l’incidenza più alta di TEV a 12 mesi (13,6% contro 7,1% con la definizione intermedia e 6,7% con quella più rigorosa).

Inoltre, i pazienti che hanno sviluppato un TEV hanno mostrato un rischio più alto di sanguinamento importante entro i 12 mesi dall’inizio della chemio rispetto ai pazienti che non hanno avuto alcun TEV e la differenza tra i due gruppi si è vista indipendentemente dalla definizione di TEV adottata.

Con quella meno rigorosa, tra i pazienti che avevano avuto un TEV entro i primi 3,5 mesi dall’inizio della chemio, l’incidenza dei sanguinamenti a 3,5 mesi è stata dell’11,0% contro 3,8% nei pazienti che non avevano avuto alcun TEV. L’incidenza dei sanguinamenti a 12 mesi, invece, è risultata rispettivamente del 19,8% contro 9,6%.

Com’era prevedibile, lo sviluppo di un TEV si è associato a un aumento significativo delle spese sanitarie. Infatti, nei 12 mesi precedenti l’inizio della chemioterapia, la gestione dei pazienti che successivamente hanno sviluppato un TEV (secondo la definizione meno restrittiva) aveva richiesto complessivamente 35.476 dollari contro i 33.618 spesi per i pazienti che non hanno poi sviluppato alcuna complicanza tromboembolica. Dopo 12 mesi dall’inizio della chemio, i costi totali erano saliti in media a 110.719 dollari nel primo gruppo e 76.804 nel secondo (P < 0,0001).

Gli autori concludono, quindi, che i pazienti sottoposti a chemioterapia ambulatoriale sono a maggior rischio sia di TEV sia di complicanze emorragiche e suggeriscono pertanto di prendere in considerazione la tromboprofilassi per questi pazienti dopo un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento.

Lyman GH, et al "Venous thromboembolism risk in patients with cancer receiving chemotherapy: A real-world analysis" Oncologist 2013; DOI: 10.1634/theoncologist.2013-0226.
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