di Alfredo Molteni
Divisione di Ematologia presso  Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano

Le sindromi mielodisplastiche (MDS) sono caratterizzate da un cattivo funzionamento del midollo osseo che causa riduzione dei globuli bianchi, rossi e piastrine (citopenie) e talora, incremento delle cellule immature del midollo (blasti).

Circa tre quarti dei pazienti ha un’età alla diagnosi superiore a 60 anni.
Il sospetto di MDS insorge quando di fronte ad una o più citopenie sono escluse altre possibili cause. Per la diagnosi è fondamentale eseguire l’esame del midollo.

Le MDS sono patologie a rischio di evoluzione in leucemia. Per tale scopo sono stati realizzati dei sistemi di valutazione di questo rischio o indici prognostici. L’”IPSS” è il primo indice prognostico pubblicato nel 1997 che ancora oggi rimane riferimento fondamentale per il processo clinico decisionale. Considera blasti midollari, anomalie citogenetiche (cioè dei cromosomi delle cellule midollari) e numero di citopenie periferiche. Al 2007 risale il “WPSS”. In questo score l’anemia grave, con necessità di fabbisogno trasfusionale, ha acquisito una fondamentale importanza. Nel 2013 è stata pubblicata una versione rivista dell’IPSS (IPSS-R), nel quale, pur considerando le stesse variabili del precedente, il peso prognostico della citogenetica è stato migliorato e il significato della percentuale di blasti midollari è diventato più articolato.

L’unico trattamento curativo è tuttora il trapianto di midollo allogenico. Quindi resta la terapia di prima scelta nel paziente con età inferiore ai 65 anni, con rischio intermedio o alto.

Il trapianto può essere anche indicato nei pazienti con rischio intermedio-basso, ma per ogni singolo caso deve essere eseguita una corretta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Nei pazienti ad alto rischio in cui il trapianto è controindicato (per età o presenza di altre patologie), c’è la possibilità di utilizzare la 5-azacitidina, un farmaco che permette un miglioramento significativo della sopravvivenza.

I pazienti a basso rischio e senza sintomi sono candidati al semplice monitoraggio. In caso di importante anemia, invece, c’è indicazione all’impiego degli agenti stimolanti l’eritropoiesi (ESA) o eritropoietine. Nei pazienti portatori di una particolare alterazione citogenetica (detta “delezione del braccio lungo del cromosoma 5”) non responsivi agli ESA, è disponibile in Italia la terapia immunomodulante con Lenalidomide. I pazienti affetti da MDS con anemia molto grave sono sottoposti a terapia trasfusionale. Il sovraccarico marziale che ne deriva può comportare alla lunga complicanze a carico soprattutto di fegato e cuore. Quindi è necessaria una terapia che elimini il ferro in eccesso, detta “ferro-chelazione”. In rari cari si è osservata, durante le ferro-chelazione, una riduzione della gravità delle citopenie fino addirittura talvolta al raggiungimento di una trasfusione indipendenza.