Steroide riduce il dolore dopo radioterapia per metastasi ossee

Oncologia-Ematologia

La radioterapia palliativa Ŕ un trattamento efficace per alleviare il dolore causato da metastasi ossee.

La radioterapia palliativa è un trattamento efficace per alleviare il dolore causato da metastasi ossee. Tuttavia, dopo il trattamento nel 30-40% dei pazienti si ha un’impennata transitoria della sintomatologia, prima che il dolore inizi a diminuire. Ebbene, un nuovo studio multicentrico di fase III dimostra che una singola somministrazione di desametasone un’ora prima della radioterapia palliativa, seguita da quattro ulteriori somministrazioni nei 4 giorni successivi, può ridurre il rischio di successive riacutizzazioni del dolore dell’8,9% rispetto al placebo, oltre a ridurre l’intensità del sintomo.

Lo studio, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, è opera di ricercatori canadesi ed è stato da poco presentato a San Antonio al congresso dell’American Society for Radiation Oncology (ASTRO) e pubblicato contestualmente anche su The Lancet Oncology.

Dei 148 pazienti trattati con lo steroide, il 26,4% ha avvertito una riacutizzazione del dolore in un periodo fino a 10 giorni dopo una somministrazione di 8 Gy di radiazioni contro il 35,3% dei 150 pazienti trattati con un placebo (P = 0,05).

"Le metastasi ossee sono molto diffuse nei pazienti che hanno tumori in stadio avanzato e la radioterapia palliativa è efficace nell’alleviare il dolore provocato da queste metastasi, ma all’inizio può dare una riacutizzazione del sintomo" ha ricordato Edward Chow, del Sunnybrook Health Sciences Center di Toronto, presentando i dati al congresso.

Studi precedenti di tre centri canadesi, ha spiegato l’autore, hanno mostrato che fino al 40% dei pazienti può avvertire un peggioramento del dolore acuto e temporaneo fino a 10 giorni dopo la radioterapia. Dato che l’impatto di questo dolore può essere grave, interferendo spesso con le attività quotidiane dei pazienti e la capacità di funzionare normalmente, oltre a causare ulteriore ansia circa il successo del trattamento, Chow e gli altri autori hanno provato a vedere se desametasone fosse in grado di ridurre l’incidenza di queste riacutizzazioni, in virtù della sua azione antinfiammatoria. Due studi pilota preliminari avevano già suggerito di sì, ma era necessario uno studio randomizzato e controllato per confermarlo.

Lo studio è stato effettuato tra il maggio 2011 e dicembre 2014 in 23 centri canadesi, presso i  quali sono stati arruolati meno di 300 pazienti, con un'età media di 69 anni, che dovevano essere sottoposti alla radioterapia palliativa; Di questi, il 28% aveva un cancro al polmone, il 25% un cancro alla prostata e il 22% un cancro al seno, il rimanente 25% aveva altri tumori, ma non neoplasie ematologiche, perché in questi pazienti i corticosteroidi possono essere usati come terapia antitumorale.

I partecipanti hanno registrato il loro livello di dolore su un diario utilizzando una scala da 0 (nessun dolore) a 10 punti (il peggior dolore possibile) prima della radioterapia e poi per 10 giorni dopo il trattamento. L'endpoint primario era l'incidenza della riacutizzazione del dolore, definita come un aumento di 2 punti nel punteggio del dolore, senza una riduzione dell'uso di analgesici, oppure una riduzione almeno del 25% dell'uso di analgesici senza una riduzione del punteggio del dolore.

Nei primi 5 giorni di follow-up, le riacutizzazioni del dolore sono state significativamente meno frequenti nel gruppo trattato con lo steroide che non nel gruppo placebo (19,5% contro 30,7%; P = 0,03), mentre non è emersa alcuna differenza significativa tra i due gruppi nei 5 giorni successivi. Risultati simili sono stati osservati in un'analisi di sensibilità.

Non si è trovata nessuna differenza significativa tra i due gruppi neanche nella percentuale di pazienti che hanno ottenuto globalmente una risposta alla radioterapia (uno degli endpoint secondari dello studio). "In nessuno dei due bracci l’aver avvertito o meno una riacutizzazione del dolore è risultato predittivo di una  risposta alla terapia radiante" ha riferito Chow.

Gli effetti avversi sono stati per lo più di grado 1 o 2, senza alcuna differenza significativa tra i due gruppi. Tre pazienti trattati con desametasone hanno avuti episodi iperglicemici evidenziati dai test di laboratorio piuttosto che la presentazione clinica, nessuno dei quali ha reso necessario un ricovero in ospedale. Inoltre, c’è stato un numero simile di decessi: 11 nel braccio desametasone e 15 nel braccio placebo, nessuno dei quali legato al trattamento.

I ricercatori hanno usato diversi questionari validati per misurare la qualità della vita, scoprendo che i pazienti trattati con desametasone hanno ottenuto miglioramenti significativi della nausea, dell’interferenza del dolore sulle attività e dell’appetito dopo 10 giorni e miglioramenti anche della funzionalità fisica e del sonno dopo 42. Inoltre, è emerso un segnale di miglioramento della depressione dopo 42 giorni.

"Data la facilità d’uso e il basso costo di questo trattamento, riteniamo che dovrebbe diventare uno standard di cura per i pazienti sottoposti alla radioterapia palliativa per le metastasi ossee dolorose, visto che sembra migliorare sia il dolore associato al trattamento con le radiazioni sia la qualità della vita" ha detto una delle autrici, Alysa Fairchild del Cross Cancer Institute di Edmonton.

"Crediamo che i risultati dello nostro studio siano robusti, e vista l’ampiezza del nostro campione riteniamo possano far cambiare la pratica clinica. Idealmente, sarebbe bello poter prevedere quali dei pazienti trattati con la radioterapia andranno incontro a una riacutizzazione del dolore, ma al momento non siamo in grado di farlo; questo, pertanto, fa pensare che si dovrebbe somministrare desametasone a tutti i pazienti sottoposti a questo tipo di trattamento" ha aggiunto la ricercatrice.

Tuttavia, in un editoriale di commento, Barry Laird e Marnie Fallon dell'Università di Edimburgo, in Scozia, osservano che "sebbene i risultati siano incoraggianti, si consiglia cautela prima di utilizzare routinariamente desametasone per prevenire le riacutizzazioni del dolore dopo la radioterapia".

Pur elogiando i colleghi per il loro studio su una popolazione di pazienti di cancro avanzato, i due esperti fanno anche notare che la riduzione lieve delle riacutizzazioni del dolore potrebbe non essere sufficiente a giustificare il trattamento di routine con desametasone.

Gli editorialisti sottolineano, inoltre, che gli steroidi possono avere effetti avversi sulla massa muscolare e il controllo glicemico e che nello studio dei colleghi canadesi il numero necessario da trattare (NNT) è risultato alto, da  9 a 11, mentre altri analgesici, come gli oppioidi forti, hanno un NNT più basso (3-4) e quindi potrebbero forse rappresentare un’alternativa.

E. Chow, at al. Dexamethasone vs Placebo in the Prophylaxis of Radiation-induced Pain Flare Following Palliative Radiation Therapy for Bone Metastases: A Double-blind Randomized, Controlled, Superiority Trial. ASTRO 2015; abstract LBA 1.
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E. Chow, at al. Dexamethasone in the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases: a double-blind, randomised placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;(16(15):1463-72; http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00199-0.
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