Secondo la Preventive Services Task Force degli Stati Uniti (USPSTF), alle donne a maggior rischio di sviluppare un cancro al seno, ma a basso rischio di effetti collaterali, andrebbero offerti  farmaci per la prevenzione primaria di questo tumore, come raloxifene e tamoxifene. Le raccomandazioni aggiornate dell’agenzia sono appena state pubblicate online su Annals of Internal Medicine e in gran parte ripropongono le indicazioni della versione precedente, risalenti al 2002.


La task force assegna una raccomandazione di grado B alla prescrizione di questi farmaci a donne di età superiore ai 35 anni, senza una diagnosi precedente di cancro al seno, carcinoma duttale in situ (DCIS) o carcinoma lobulare in situ (LCIS) .


In questo gruppo, secondo il modello di Gail, ricadono molte donne che hanno un rischio di cancro al seno a 5 anni del 3% o superiore, anche se l' equilibrio, sottolineano gli autori delle raccomandazioni, dipende da età, razza/etnia, farmaco usato e se la paziente abbia ancora l’utero oppure no.
La USPSTF assegna, invece, una raccomandazione di grado D contro l'uso della chemioprofilassi per la prevenzione primaria del tumore al seno nelle donne asintomatiche a basso o medio rischio.


Nonostante le indicazioni della task force siano rimaste sostanzialmente invariate rispetto al 2002, da allora ad oggi l’assunzione di questi farmaci tra le donne ad alto rischio ha preso poco piede, ha sottolineato in un’intervista Clifford A. Hudis , del Memorial Sloan-Kettering Center di New York e attuale presidente dell’American Society of Clinical Oncology. Ma repetita iuvant, secondo l’oncologo.
"In clinica, se ci si concentra sul gruppo di pazienti che hanno maggiori probabilità di trarre beneficio da questi farmaci, nelle quali il rapporto rischio-beneficio è migliore, forse il loro impiego potrà aumentare perché le donne che li assumeranno otterranno una beneficio significativo, definito e misurabile" ha affermato Hudis.


In effetti, una review sulla quale si sono basate le raccomandazioni suggerisce che gli effetti collaterali sembrano essere uno dei fattori responsabili nella scarsa diffusione della chemioprofilassi. Sia roaloxifene sia tamoxifene, infatti, provocano di frequente vampate di calore che possono peggiorare la qualità di vita e influire negativamente sulla disponibilità delle pazienti ad assumere questi farmaci o sull’aderenza alla terapia.
La posizione della USPSTF, comunque, non è isolata. Oltre alla task force, altre organizzazioni sono giunte a conclusioni molto simili sull’identikit delle donne alle quali si dovrebbe offrire un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni (SERM) come tamoxifene o raloxifene per la chemioprofilassi:
L’ASCO ha suggerito tamoxifene come opzione per le donne a rischio elevato, al di sopra dei 35 anni, e raloxifene ed exemestane come opzioni per la riduzione del rischio di cancro al seno nelle donne in post-menopausa.


La controparte canadese della USPSTF ha raccomandato un counseling rivolto alle donne ad alto rischio sui rischi e benefici del tamoxifene per la prevenzione del cancro e ha sconsigliato il farmaco per le donne a basso rischio o a rischio normale.
Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito, invece, ha raccomandato tamoxifene o raloxifene per 5 anni per le donne in post-menopausa ad alto rischio non isterectomizzate, tranne quelle con una storia passata di malattia tromboembolica o cancro dell'endometrio oppure a rischio aumentato di tali patologie.


"Solo una piccola parte delle donne sono a rischio aumentato di cancro al seno; inoltre, solo un sottoinsieme di quelle donne trarrà beneficio dai farmaci per la riduzione del rischio" scrive la task force nell’articolo pubblicato su Annals .


Nel documento si cita una revisione sistematica che indica come tamoxifene e raloxifene permettano di ridurre l’incidenza di carcinoma mammario invasivo da sette a nove eventi ogni 1.000 donne nell’arco di 5 anni e come il primo SERM sia più efficace del secondo. Inoltre, per entrambi, la review ha trovato evidenze "adeguate" di una riduzione del rischio di fratture non vertebrali o vertebrali nelle donne in post-menopausa.
Tuttavia, lo studio fornisce anche evidenze adeguate che entrambi i farmaci aumentano il rischio tromboembolia venosa di 4-7 eventi ogni 1.000 donne in 5 anni e tamoxifene, da questo punto di vista, è più pericoloso di raloxifene. Tamoxifene, inoltre, aumenta anche il rischio di cancro endometriale di quattro casi ogni 1.000 donne e può contribuire allo sviluppo di cataratta.


Raloxifene è approvato solo per la prevenzione del cancro al seno nelle donne in post-menopausa, mentre tamoxifene è indicato per le donne over 35, indipendentemente dallo stato menopausale.


V.A. Moyer. Medications for risk reduction of primary breast cancer in women: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2013
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