La terapia ormonale sostitutiva (Tos) va iniziata nel periodo perimenopausale per il trattamento di sintomi correlati alla menopausa e per prevenire l'osteoporosi nelle donne ad alto rischio di frattura. È questa una delle opinioni in materia della North American Menopause Society (NAMS), espressa in un nuovo position paper pubblicato online su Menopause, organo ufficiale della società scientifica

Il documento rappresenta in realtà un aggiornamento del position statement precedente sulle raccomandazioni relative alla Tos nelle donne in postmenopausa, pubblicato nel 2010, e tiene conto delle differenze emergenti per quanto riguarda il rapporto rischio-beneficio tra la terapia estrogenica (ET) e quella combinata estroprogestinica (EPT) nelle diverse età e nei diversi momenti temporali dalla comparsa della menopausa.

La novità forse più saliente del nuovo testo è rappresentata, però, dall’abbandono dell’idea che valga per tutte le donne la strategia di fare la Tos alla dose più bassa possibile, per il più breve tempo possibile. La società, invece, raccomanda ora un approccio molto più flessibile sulla durata, che tanga conto, appunto del tipo di Tos, del momento in cui la si inizia e delle caratteristiche individuali della donna. Insomma, nuova parola d’ordine: personalizzare.

Per le cinquantenni i rischi assoluti sono bassi; le donne più giovani con una menopausa prematura o precoce e prive di controindicazioni alla Tos, possono farla fino all'età di 51 anni, che è l'età media della menopausa naturale, o anche più a lungo se necessario per controllare i sintomi, dicono gli esperti della NAMS.

“Un unico approccio valido per tutte non è più accettabile” ha detto JoAnn E. Manson, dell’Università di Harvard e presidentessa della società. Una posizione per certi versi sorprendente, visto e considerato che la Manson è stata la ricercatrice principale del celeberrimo Women's Health Initiative (WHI), il trial fondamentale che ha fatto mettere sotto accusa la Tos, dopo aver evidenziato un legame tra utilizzo della Tos estro progestinica e aumento del rischio di cancro al seno e di problemi tromboembolici.

Nel nuovo documento della società si ribadisce che il trattamento più efficace per i sintomi vasomotori (vampate di calore e sudorazioni notturne) e della qualità della vita associata resta la Tos estrogenica o estroprogestinica. Ma si specifica anche che la durata raccomandata della terapia è diversa per l'EPT nelle donne che hanno ancora l’utero e per l’ET in quelle che hanno subito un'isterectomia.

Per quanto riguarda il rischio di cancro al seno, si sottolinea che fare una Tos combinata per 3-5 anni si associa a un aumento di tale rischio, e ciò pone un limite temporale alla possibilità di seguire la terapia in sicurezza. Su questo fronte, il profilo rischio-beneficio appare più favorevole per la Tos estrogenica, perché il rischio non sembra aumentare con un utilizzo in media di 7 anni e ciò permette una maggiore flessibilità nella durata del trattamento.

Inoltre, si legge nel testo, il ricorso alla Tos si associa a un rischio più basso di frattura, ma anche a un rischio più elevato di ictus ischemico, tromboembolismo venoso e carcinoma ovarico. Anche in questo caso, tuttavia, la Tos a base di soli estrogeni appare più sicura di quella combinata, perché quest’ultima si associa a un rischio più alto di malattia coronarica, e potenzialmente di tumore alle ovaie.

In ogni caso, la decisione di utilizzare la Tos dovrebbe ancora essere personalizzata e decisa caso per caso, sulla base delle priorità della donna in fatto di salute e qualità della vita, così come degli specifici fattori di rischio per la trombosi, le malattie cardiovascolari, l’ictus e il cancro al seno.

Nelle donne non isterectomizzate, per il trattamento delle vampate di calore la NAMS raccomanda l’impiego della Tos combinata, in modo che la componente progestinico possa protegge il rivestimento uterino dagli effetti cancerogeni dei soli estrogeni. Nelle donne i cui sintomi sono limitati a secchezza vaginale e dispareunia, la società consiglia, invece, l’utilizzo di basse dosi di terapia estrogenica per via vaginale.

Quanto agli effetti sul cuore, gli esperti della NAMS scrivono che tra le donne sane di età inferiore a 60 anni o entro 10 anni dalla menopausa, l’uso della Tos, sia estrogenica sia estro progestinica, non si associa a un aumento del rischio di malattie cardiovascolare e sebbene si possa avere un aumento del rischio di ictus, si tratta comunque di un’evenienza rara tra le donne di età inferiore ai 60 anni.

Rispetto alle dosi standard di estrogeni per via orale, la Tos estrogenica per via transdermica e quella orale con estrogeni a basso dosaggio potrebbero comportare minori rischi di trombosi e ictus, ma questi benefici apparenti devono essere confermati da futuri studi clinici randomizzati.
Al momento, invece, non ci sono abbastanza dati di sicurezza per giustificare l'utilizzo della terapia ormonale nelle donne che hanno avuto un cancro al seno.

"Le evidenze attuali giustificano l'uso della terapia ormonale per le donne in perimenopausa e postmenopausa, quando l'equilibrio dei potenziali benefici e rischi è favorevole per la singola donna" scrivono gli autori del position paper, che concludono così il documento: "Gli ultimi dati giustificano l'inizio della terapia ormonale nel periodo perimenopausale per trattare i sintomi della menopausa e per prevenire l'osteoporosi nelle donne ad alto rischio di frattura. Il rapporto rischio-beneficio più favorevole della Tos estrogenica consente una maggiore flessibilità per quanto riguarda la durata d'uso rispetto a quella estroprogestinica, per la quale l’aumento del rischio di cancro al seno che si manifesta abbastanza rapidamente preclude un utilizzo di questa Tos per un tempo superiore ai 3-5 anni”.

The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2012;19:257-271.
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