Oncologia-Ematologia

Trapianto di staminali, gli antivirali migliorano gli outcome della polmonite da CMV

Negli ultimi 25 anni, gli outcome della polmonite da citomegalovirus (CMV) nei pazienti che hanno subito un trapianto di cellule ematopoietiche sono migliorati. Tuttavia, questi progressi sembrano essere legati in gran parte ai trattamenti antivirali e ai cambiamenti nei protocolli di trapianto, piuttosto che ai trattamenti aggiuntivi a base di immunoglobuline. È questa la conclusione di uno studio pubblicato da poco sulla rivista Clinical Infectious Diseases.

"Anche se lo sviluppo di strategie di prevenzione efficaci delle infezioni da citomegalovirus ha ridotto in modo significativo la necessità di trattare la malattia da CMV conclamata dopo il trapianto di cellule ematopoietiche, la gestione della polmonite da CMV rimane una sfida formidabile" scrivono i ricercatori, guidati da Michael Boeckh, del Fred Hutchinson Cancer Research Center di Seattle. "Inoltre, la malattia tardiva da CMV può verificarsi sia dopo un trapianto mieloablativo sia dopo un trapianto non mieloablativo".

Per questo studio, i ricercatori hanno analizzato i fattori che hanno determinano gli outcome della polmonite da CMV in 421 pazienti sottoposti al trapianto di cellule emopoietiche tra il 1986 e il 2011.

Le strategie di trattamento per i destinatari di un trapianto allogenico sieropositivi al CMV sono cambiate nel corso del tempo, riferiscono gli autori. Per esempio, nei primi anni Ottanta, non vi era alcun trattamento efficace disponibile. Quando è apparso sulla scena ganciclovir, a metà degli anni Ottanta, l’antivirale è stato adottato come trattamento di prima linea della malattia (alla dose di 5 mg/kg ogni 12 ore per 7-21 giorni come terapia di induzione, seguita da 5 mg/kg/die per almeno 3 settimane come terapia di mantenimento). In caso di soppressione del midollo, si è dato come sostituto foscarnet (fosfonoformato trisodico).

Alla fine del 1980, si è aggiunta alla maggior parte dei pazienti una terapia con immunoglobuline endovena (IVIG) alla dose di 500 mg/kg o immunoglobuline specifiche per il CMV (CMV-Ig) alla dose di 150 mg/kg un giorno sì e un giorno no per 2 settimane, seguite da una somministrazione una volta alla settimana per 4 settimane.

La sopravvivenza globale a 6 mesi è risultata del 30% (IC al 95% 25%-34%). In generale, gli outcome sono migliorati dopo il 2000, sia in termini di mortalità dovuta a qualunque causa (HR aggiustato 0,7; IC al 95% 0,5-1; P = 0,06) sia in termini di mortalità attribuibile (HR aggiustato 0,6; IC al 95% 0,4-0,9; P = 0,01).

Fattori associati in modo indipendente a un aumento del rischio di mortalità (sia complessiva sia attribuibile) sono risultati il sesso femminile, valori elevati di bilirubina, la presenza di linfopenia e la ventilazione meccanica, mentre la graft-versus-host-disease (GVHD) acuta è risultata correlata sono con la mortalità complessiva.

Un analisi su 233 pazienti che hanno subito il trapianto nell'era attuale della terapia ‘preemeptive’ (nella quale si inizia il trattamento con antivirali mirati prima della comparsa della sintomatologia clinica) ha identificato nella linfopenia e nella ventilazione meccanica gli unici fattori di rischio significativi di mortalità generale e attribuibile.

La terapia antivirale con ganciclovir o foscarnet è risultata associata a un miglioramento dei risultati rispetto al non fare alcun trattamento antivirale; tuttavia, l'uso aggiuntivo di immunoglobuline (IVIG o CMV-Ig) non è sembrato  migliorare né la mortalità complessiva né quella imputabile al virus.

"I nostri risultati suggeriscono che l'introduzione di farmaci antivirali efficaci alla fine del 1980 è stata un importante passo avanti" concludono i ricercatori.

Inoltre, scrivono Boeckh e i colleghi, “questo studio aggiunge nuove informazioni al dibattito sul possibile vantaggio di utilizzare le immunoglobuline come terapia aggiuntiva per la polmonite da CMV dopo il trapianto di cellule emopoietiche, in quanto suggerisce che i benefici sono molto meno importanti di quanto riportato in precedenza".

I ricercatori sottoilneano infine che, nonostante i progressi compiuti sul fronte degli outcome della polmonite da CMV negli ultimi 25 anni, la mortalità rimane ancora troppo elevata e che sono necessarie strategie più efficaci di prevenzione.

V. Erard, et al. Reduced Mortality of Cytomegalovirus Pneumonia after Hematopoietic Cell Transplantation Due To Antiviral Therapy and Changes in Transplantation Practices. Clin Infect Dis. 2015; doi:10.1093/cid/civ215.
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