La prognosi generalmente favorevole delle pazienti con tumore alla mammella HER2 positivo e di dimensioni inferiori a 1 cm, potrebbe essere migliorata ulteriormente grazie alla terapia adiuvante con trastuzumab. E' quanto sostengono gli oncologi britannici I. Smith e S. Banerjee del Royal Marsden Hospital di Londra, in un articolo pubblicato sul numero di dicembre della rivista The Lancet Oncology.

Secondo gli esperti, anche se le pazienti con tumori della mammella di dimensioni inferiori a 1 cm venivano generalmente escluse dagli studi clinici su trastuzumab a causa di una prognosi generalmente favorevole, evidenze indirette hanno mostrato che le donne con tumori di dimensioni comprese tra 1,5 e 2 cm beneficiano del trattamento con l'anticorpo monoclonale come le pazienti che presentano tumori di dimensioni superiori.

Ad oggi, secondo gli autori, ci sono forti evidenze che giustificano l'utilizzo di terapie adiuvanti con trastuzumab in un numero elevato di donne con tumore della mammella di dimensioni comprese tra 0,5 e 1 cm, nodo-negativo, HER2 positivo.

In assenza di trial clinici randomizzati, gli autori aggiungono che è necessario discutere con la paziente che presenta questo tipo di tumore, dei rischi e dei benefici della terapia adiuvante con l'anticorpo monoclonale.

Studi retrospettivi hanno mostrato che il 90% delle pazienti con tumore della mammella di stadio T1a,b, N0 (nodo negativo), presentano una sopravvivenza libera da recidive pari a 10 anni quando trattate con la terapia localizzata e in assenza di una terapia adiuvante. Secondo gli autori dell'articolo pubblicato su The Lancet Oncology, molti di questi trial presentano alcune limitazioni, quali il numero ridotto di pazienti arruolati, la breve durata del follow-up e l'inconsistenza nell'uso della terapia adiuvante.

Studi con follow-up di lunga durata suggeriscono che le pazienti con tumori di piccole dimensioni sono a rischio di recidive. Studi retrospettivi hanno mostrato che nel follow up a 10-15 anni una percentuale di pazienti pari all'83-84% ha mostrato una sopravvivenza libera da recidive. Tale percentuale è diminuita al 71%-79% nel follow up a 20 anni. Inoltre, i tumori più gravi e quelli con invasione linfovascolare presentavano una peggiore sopravvivenza libera da recidive.

Altri studi hanno mostrato che il rischio di recidive aumenta nel tempo con il grado del tumore, a prescindere dalla dimensione della lesione.
Secondo gli esperti, questi risultati confermano che il referto istologico rimane un importante indicatore prognostico anche per i tumori di piccole dimensioni.
Diversi studi hanno mostrato, inoltre, che i tumori HER2 positivi mostrano outcome peggiori di quelli HER2 negativi, indipendentemente dalle dimensioni della lesione. Studi sulla terapia adiuvante con trastuzumab forniscono ulteriori evidenze indirette che i tumori HER2 positivi, di piccole dimensioni potrebbero beneficiare di tale trattamento.

Ad esempio, un'analisi retrospettiva di due studi clinici che hanno arruolato un numero elevato di pazienti, ha mostrato che i soggetti con tumori nodo-negativi e nodo-positivi beneficiano del trattamento con l'anticorpo monoclonale. In particolare, il gruppo di pazienti con tumori nodo-negativi comprendeva anche 100 soggetti con tumori di dimensioni inferiori a 1 cm. Inoltre, le circa 500 pazienti con tumori nodo-negativi di dimensioni comprese tra 1,1 e 2 cm hanno mostrato un miglioramento del 4,6% della sopravvivenza libera dalla malattia quando trattate con trastuzumab (N Engl J Med 2005; 353: 1659-1672, Ann Oncol 2008; 19: 1090-1096).

Anche se le linee guida oggi disponibili con la terapia adiuvante raccomandano di non trattare le pazienti con tumori HER2 positivi, < 1 cm con trastuzumab, gli esperti britannici concludono che in questo tipo di pazienti esistono importanti evidenze che giustificano l'uso della terapia adiuvante con l'anticorpo monoclonale.

Secondo gli esperti, in assenza di dati definitivi, il giudizio clinico dovrebbe essere usato per determinare l'intensità della terapia; bisognerebbe, inoltre, realizzare database prospettici limitati alle pazienti con tumori HER2 positivi di piccole dimensioni e includere marker molecolari e assay multigene nei dati clinici, per identificare e stratificare il rischio relativo.

La decisione sul trattamento dovrebbe essere presa con la consapevolezza che il rischio di ricorrenza nei pazienti con tumori T1a, nodo-negativo di piccole dimensioni non è ancora stata ben definita e il beneficio della terapia adiuvante in questo tipo di pazienti rimane ancora incerto.

Banerjee S, Smith IE "Management of small HER2-positive breast cancers" Lancet Oncol 2010; 11: 1193-1199.
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http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2810%2970119-4/fulltext