Trattamento mirato con steroidi riduce la GVHD nel trapianto allogenico di staminali

Una profilassi di breve durata con corticosteroidi a basso dosaggio pu˛ ridurre l'incidenza della malattia del trapianto contro l'ospite (graft versus host disease, GVHD) nei pazienti che si sottopongono a un trapianto allogenico aploidentico di cellule staminali per curare una neoplasia ematologica. ╚ quanto emerge da uno studio di un team cinese, coordinato da Ying-Jun Chang, dell'UniversitÓ di Pechino, e appena pubblicato online sul Journal of Clinical Oncology.

Una profilassi di breve durata con corticosteroidi a basso dosaggio può ridurre l'incidenza della malattia del trapianto contro l'ospite (graft versus host disease, GVHD) nei pazienti che si sottopongono a un trapianto allogenico aploidentico di cellule staminali per curare una neoplasia ematologica. È quanto emerge da uno studio di un team cinese, coordinato da Ying-Jun Chang, dell'Università di Pechino, e appena pubblicato online sul Journal of Clinical Oncology.

La chiave per selezionare i pazienti che hanno maggiori probabilità di trarre beneficio dalla terapia con corticosteroidi è identificare quelli ad alto rischio di malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD), utilizzando come biomarcatore un rapporto elevato CD4/CD8 nel midollo osseo.

Lo studio, in aperto, ha coinvolto 228 pazienti di età compresa tra 15 e i 60 anni trattati in un lasso di 18 mesi presso l’Istituto di Ematologia dell’Università di Pechino per una leucemia mieloide acuta, una leucemia linfoblastica acuta, una leucemia mieloide cronica, una sindrome mielodisplastica o altre neoplasie ematologiche.

Utilizzando il biomarcatore, i pazienti sono stati classificati come ad alto oppure basso rischio di sviluppare una GVHD. In particolare, 83 pazienti sono stati classificati come a basso rischio, con un rapporto CD4/CD8 inferiore a 1,16 (gruppo A), e 145 ad alto rischio, con un rapporto CD4/CD8 uguale o superiore a 1,16. I pazienti ad alto rischio sono stati assegnati in rapporto 1:1 alla profilassi a breve termine con corticosteroidi a basso dosaggio (72 pazienti, gruppo B) o al trattamento standard, senza profilassi (73 pazienti, gruppo C). I pazienti del gruppo A hanno ricevuto solo il trattamento standard.

L’incidenza cumulativa di GVHD acuta di grado II-IV a 100 giorni è risultata significativamente più bassa nei pazienti ad alto rischio sottoposti alla profilassi (21%) rispetto ai pazienti ad alto rischio non sottoposti alla profilassi (48%; P < 0,001) e simile a quella dei pazienti a basso rischio (26%; P = 0,43).

Nell'analisi multivariata, l'uso della profilassi con corticosteroide a basso dosaggio in base alla stratificazione del rischio ha mostrato di ridurre l'incidenza della GVHD acuta rispetto al mancato ricorso alla profilassi (HR 0,66; IC al 95% 0,49- 0,89; P = 0,007).

Nei pazienti ad alto rischio, l'intervallo mediano fino allo sviluppo della GVHD è stato di 25 giorni nel gruppo  sottoposto alla profilassi con corticosteroidi contro solo 15 giorni in quello non trattato con gli steroidi

Inoltre, la profilassi con corticosteroidi è risultata associata in modo significativo al tempo di recupero delle piastrine, che nel gruppo B è risultato più breve sia rispetto al gruppo A sia rispetto al gruppo C (P < 0,05 per entrambi).

Tuttavia, la sopravvivenza globale e la sopravvivenza libera da leucemia a 3 anni sono risultate paragonabili nei tre gruppi di studio.

Il trial ha anche confermato risultati precedenti in base ai quali il rapporto CD4/CD8, dopo aver escluso gli effetti della profilassi con corticosteroidi, è risultato associato in modo significativo con la GVHD acuta, con un HR pari a 1,943 (IC al 95% 1,115-3,387; P = 0,019).

Il beneficio offerto dalla profilassi a breve termine con corticosteroidi a basso dosaggio non sembra essere stato ottenuto a spese di un aumento degli eventi avversi, tra cui le infezioni, il che suggerisce che questa strategia sia preferibile ai regimi standard con corticosteroidi in questa popolazione di pazienti.
Infatti, le incidenze della riattivazione del virus di Epstein-Barr o del citomegalovirus, della malattia linfoproliferativa post-trapianto, della cistite emorragica, della batteriemia, delle infezioni fungine invasive e di altre complicanze sono risultate paragonabili nei tre gruppi.

Da segnalare che i pazienti ad alto rischio sottoposti alla profilassi con corticosteroidi hanno mostrato un’incidenza di osteonecrosi della testa del femore e di ipertensione secondaria significativamente più basse rispetto agli altri due gruppi.

"Questi risultati rappresentano la prima sperimentazione, per quanto ne sappiamo, di una strategia di profilassi indirizzata in base alla stratificazione del rischio che ha prevenuto efficacemente la GVHD acuta fra i pazienti che erano ad alto rischio di questa complicanza, senza esporre inutilmente pazienti che erano a basso rischio alla tossicità eccessiva associata ad agenti immunosoppressori supplementari " scrivono Chang e i colleghi.

Inoltre, concludono i ricercatori cinesi, “questa strategia di profilassi indirizzata in base alla stratificazione del rischio può essere usata per progettare nuovi studi finalizzati a determinare le combinazioni ottimali di biomarcatori e metodi e per indagare le dosi ottimali e i tempi di somministrazione dei corticosteroidi per la prevenzione della GVHD nel setting del trapianto allogenico di staminali".

Alessandra Terzaghi

Y-J Chang, et al. Controlled, Randomized, Open-Label Trial of Risk-Stratified Corticosteroid Prevention of Acute Graft-Versus-Host Disease After Haploidentical Transplantation. J Clin Oncol. 2016; doi: 10.1200/JCO.2015.63.8817.
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